典型事故案例分析2018.ppt

“3·29”事故发生及救援经过 通矿公司领导接到报告后到八宝煤矿研究方案， 17时组织人员进行密闭作业。19时30分，采空区又一次发生爆炸，将作业人员吹倒，所做密闭吹毁。 “3·29”事故发生及救援经过 21时，按井下现场指挥领导安排，救护队员及工人又返回进行密闭作业，21时56分，井下再次发生爆炸，造成36人遇难、12人受伤。 “3·29”事故发生及救援经过 22时38分，八宝煤矿分别向吉煤集团和有关部门报告了事故情况。 22时40分，通化矿业集团公司调度通知公司救护大队立即前往救援。 23时10分，救护队开始入井侦察，至30日2时10分，先后抢救遇险人员13人升井（其中1人在医院死亡），发现28名遇难者。 3时15分，救护队再次入井搬运遇难人员，在搬运过程中新发现2名遇难者，截止6时10分，救护队共搬运出30名遇难人员遗体。 “3·29”事故发生及救援经过 30日凌晨，企业汇报事故共造成28人死亡、13人受伤，事故抢险救援工作已基本结束。 “3·29”事故发生及救援经过 30日8时30分，抢险救援指挥部在清查升井的遇险遇难人员时，发现人员不对，救护队再次入井搜救，找到了失踪遇难人员遗体。 30日晚，吉煤集团召集有关人员研究，决定封闭-416采区，总局工作组同志否定了该决策。 “4·1”事故发生及抢险救援经过 4月1日，该矿擅自安排人员入井作业，再次发生重大瓦斯爆炸事故。 “4·1”事故发生及抢险救援经过 31日吉煤集团召集省内各大煤业公司总工、通风副总等10名同志组成专家组，继续研究制定了封闭火区方案。 晚8时，总局工作组同志和吉林省副省长在听取专家组的汇报会上，再次否定了该方案，并要求吉煤集团重新聘请省外科研院校企业等防灭火专家，重新制定方案。 决定：在没有制定安全可靠的封闭火区方案之前，没有经过省政府领导同意，任何人不能下井作业。 “4·1”事故发生及抢险救援经过 4月1日早，井下一氧化碳浓度升高。通矿公司常务副总经理在没有报上级批准的情况下，擅自决定派出21人下井，实施封闭火区。 9时20分，八宝煤矿副矿长、安监处长带领救护队入井，执行打风障任务。 10时12分，采空区再次发生瓦斯爆炸。 10时40分，救护队入井搜救，救出4名遇险人员，搬运出6名遇难者，井下仍有11人下落不明。 11时35分，吉煤集团向有关领导和部门报告了事故情况。 “4·1”事故发生及抢险救援经过 “3·29”事故瞒报核查情况 4月5日晚，吉林省事故调查组接到群众举报电话，称“3·29”事故存在瞒报死亡人数问题，并提供了瞒报的5名死亡救护队员名单。 4月6日上午，总局也接到同样内容的举报信。 4月6日11时50分，经总局和吉林省事故调查组进一步核实，确认企业在“3·29”事故中瞒报7人死亡属实。 “3·29”事故瞒报核查情况 工作组到达现场后，听取了吉林省就瞒报人数的核查情况汇报，吉林省初步核查结果是：企业瞒报的主要责任人员有通化矿业公司董事长兼总经理、常务副总经理、副总经理、八宝矿矿长等。 此外，进一步查证了八宝煤矿在2012年还瞒报了5起共造成6人死亡的事故。 三、事故原因分析 直接原因 八宝煤矿忽视防灭火管理工作，措施严重不落实，－4164东水采工作面上区段采空区漏风，煤炭自燃发火，引起采空区瓦斯爆炸，爆炸产生的冲击波和大量有毒有害气体造成人员伤亡。 间接原因 企业安全生产主体责任不落实，严重违章指挥、违规作业。八宝煤矿及通化矿业公司在连续3次发生瓦斯爆炸的情况下，违规施工密闭。吉煤集团对通化矿业公司的安全管理不力。 地方政府的安全生产监管责任不落实，相关部门未认真履行对八宝煤矿的安全生产监管职责。 煤矿安全监察机构安全监察工作不到位。吉林煤矿安全监察局及其白山监察分局组织开展煤矿安全监察工作不到位，对白山市安全生产监督管理局履行省属煤矿安全监管职责的情况监督检查不到位，对吉煤集团及八宝煤矿的安全监察工作不到位。 四、事故教训 损失惨重、教训深刻 八宝煤矿是国有大型现代化企业。目前，该矿已全部实行现代化装备，采、掘机械化程度达到100%。2012年底，还获得了全国首批十家“煤矿安全文化示范企业”荣誉称号。但“3.29”特别重大瓦斯爆炸事故和“4.1”重大瓦斯爆炸事故给煤矿企业和矿山救护造成重创，两起瓦斯事故53人遇难，20人受伤，在伤亡人员名单中，既包括通化矿业公司总工程师等核心领导和技术人员，又包括26名（5名中队指挥员、7名小队指挥员、14名队员）矿山救护指战人员，伤亡极其惨重、教训极其深刻。 事故暴露出的问题 企业安全生产方针不落实。企业安全生产主体责任不落实，未认真贯彻落实《煤矿矿长保护矿工生命安全七条规