慢性心衰病例报告表171114.doc

病例报告表 一般资料 姓名： 性别：□ 1男 2女 出生日期：□□□□年□□月□□日 年龄：□□ 岁 职业：□ 1工人 2农民 3行政工作者 4服务行业 5知识分子 6自由职业者 7其他 家庭住址： 联系电话： 身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 身高：□□□厘米 是否吸烟：□ 1是 2否 是否饮酒： □ 1是 2否 慢性心力衰竭病例病史 主诉： 现病史： 目前合并其他疾病及用药记录：□1有2无 若有请在相应的空格里填写 各大系统 疾病 名称 药物名称及剂量 病程(月) 病情（1轻2中3重4极重） 1.呼吸系统 2.循环系 3.消化系统 4.泌尿系统 5.血液系统 6.内分泌系统 7.代谢和营养疾病 8.结缔组织和风湿性疾病 9.精神神经系统疾病 10.其他疾病 时间 一般检查 血压（mmHg） 心率(次分) 体重（kg） 舌象 脉象 治疗方案 时间 备注 治疗 依那普利 厄贝沙坦 美托洛尔 螺内酯片 呋塞米片 地高辛 中药 艾灸 中药足浴 健康教育讲座及生活指导 心理疏导 运动指导 实验室检查 项目 年 月 日 年 月 日 血 常 规 RBC（102/L） WBC（109/L） PLT（109/L） HGB（g/L） LYMP % NEUT% 尿 常 规 尿糖 WBC RBC 蛋白 大便常规 谷丙转氨酶(ALT) 血尿素氮(BUN) 肌酐(Cr) 总胆固醇(TC) 甘油三酯(TG) 低密度脂蛋白(LDL-C) 高密度脂蛋白(HDL-C) 血 凝血四项 PT APTT TT FIB 心电图(EKG) NYHA 心功能 分级 年 月 日 年 月 日 年 月 日 I级 II级 III级 IV级 LVEDV 6分钟步行 距离 再住院 时间 天数 生活质量SF-36积分（首诊） 1.你认为你的健康状况总的来说： 极好 1 很好 2 好 3 一般 4 差 5 2.你认为你的健康情况与1年前相比： 比1年前好多了 1 比1年前好一些 2 跟1年前差不多 3 比1年前差多了 4 以下项目是关于一些活动的。你的健康状况是否限制了这些活动，如果是，有多严重？（每一行选一个数字） 是的 是的 不 很受限制 有一点受限制 根本没限制 3.强体力活动，如，跑步，抬重物，参加紧张的运动会 1 2 3 4.中强度体力活动，如，搬桌子，打保龄球，或大高尔夫球 1 2 3 5.搬杂物 1 2 3 6.爬几层楼 1 2 3 7.爬一层楼梯 1 2 3 8.弯腰，屈膝 1 2 3 9.行走2里路以上 1 2 3 10.行走几个街区 1 2 3 11.行走1个街区 1 2 3 12.自己洗澡或穿衣1 2 3 在过去的30天里，你是否因为你的身体健康情况，在工作或其他日常活动中，有以下问题？（每行选1个数字） 是 否 13.减少工作或其他活动的时间 1 2 14.较你所需要的完成得少 1 2 15.工作或其他活动的种类受限 1 2 16.工作或其他活动有困难（例如，须额外努力） 1 2 在过去的30天里，你是否因为情感问题如焦虑、抑郁，而在工作或其他日常活动中有以下问题？（每行选1个数字） 17.减少工作或其他活动的时间 1 2 18.较你所希望的完成得少 1