差错分析总结 刘金龙.ppt

ＰＩＶＡＳ２０１７年上半年差错分析总结报告 静配中心 刘金龙 2017.6.28 内容 差错类型 数据分析 预防措施 总结 ＰＩＶＡＳ差错分析 核对 贴签 审方 摆药 配置 成品复核 外核 药品说明书 临床知识 相关文献 液体量一致 一药多液体 重打标签 溶媒及用量 药品数量 药品完整性 一品多规 非整支及抽液 看液体 相似药品 少加、多加、错加 不确定医嘱 药品数量 溶媒及用量 质量检查 成品输液质量检查 装框错误 一、审方、分批次 1.选择正确的溶媒、合适的溶媒量： 因为药物本身的理化性质及临床需要的不同，不同药物间应选择不同的适宜溶媒，若选择不当则会使药物与溶媒混合后发生变化，影响治疗效果，甚则危及生命。同时，溶媒量的选择也很重要，溶媒量不足或过大都会影响药物的疗效。 2.药品剂量的合理性 3.合理分批次： 批次的划分时，注意q8h、q9-17-1用药时间点的区分，还有就是各批次液体量的衔接，尽量做到输液不间断。不合理医嘱及做检查患者药品的批次调整。 二、贴签、核对 1. 易贴错的标签主要是药品用量大且糖盐都行的，或者是溶媒量没有要求的，100ml、250ml或者500ml都可以的（复合辅酶），这些都是易混贴的。 2.核对常见问题：药品少排、多排、漏排、排错药；贴签的正确性；不合理处方的二次审核等。 看似药品 听似药品 一品多规 头孢他啶 头孢呋辛 血栓通 血塞通 丹红注射液 疏血通 舒血宁 头孢西丁 小牛血蛋白提取物 注射用藻酸双酯钠 依达拉奉注射液 多索茶碱 头孢西丁 醒脑静注射液 地塞米松磷酸钠 维生素B6 泮托拉唑 三、摆药、配置 1.配置差错主要是由于配置人员和复核人员未严格执行“四查十对”制度，责任心不够导致，主要有多加、少加、漏加等。 2.配置剂量不准确：主要是非整支剂量，抽液。 3.配置时有异物进入液体：因药品或液体质量问题、配置方法不准确导致配置时异物进入液体内，污染了药液，造成重大安全隐患。 四、复核 1.主要是指未能及时检出配置差错 2.成品核对注意力不集中：未充配的药品未能检出 3.明显配置差错未发现 4.质量问题未查出：漏液、液体中异物 五、外核 1.成品输液质量检查 2.打包及药品装箱 2017.1-2017.6差错分析 月份 内差 外差 1 3 1 2 1 1 3 2 3 4 3 1 5 3 2 6 4 0 合计 16 8 差错分布情况 差错类型 次数 审方、分批次 3 贴签、排药 6 配置、复核 11 外送 4 2017年一月至六月差错走势图 六、常见差错事故预防措施 1. 建立健全的规章制度并自觉遵守，规范具体工作职责，明确责任及质量监控措施，强化为患者、为临床安全、及时用药服务意识，从工作中的每一个细节梳理“以患者利益为中心“的服务理念。通过质量监控，及时发现各类差错，及时指出、纠正各类违规操作，从而达到降低差错发生率，保障药品配置的质量。 2.加强业务培训、提高业务水平。上岗前的相关培训及日常知识讲座和考核，督促职工加强业务学习，从根源上杜绝差错发生。 3.及时进行差错登记，找出差错原因以及诱发因素，力争从根源上解决问题。同时通过交班传达给全体人员，既能提醒自己，又能警示别人，从而避免再次发生类似错误。 4.严格执行每一道流程工序，同时多次核对，使配置失误减少到最低，保证了患者用药安全、合理。 5.要做到工作时不说话，集中注意力。