2015年省级aefi 诊断书格式 课件.pptVIP

预防接种异常反应调查诊断书格式及常见错误 2015.10.16 河北省疾病预防控制中心 Hebei Province Center for Disease Prevention and Control 总体要求 河北省疾病预防控制中心 Hebei Province Center for Disease Prevention and Control 调查诊断书根据需要可一式多份，采用计算机文本模板，篇幅可根据内容调整。 各项内容均须以计算机打印填写，之间不留空行； 调查诊断书中的四号黑体字必须保留， 各栏目中具体内容的字体一律用小四号宋体填写，采用1.5倍行距。 河北省疾病预防控制中心 Hebei Province Center for Disease Prevention and Control 封面要求 1．封面“预防接种异常反应调查诊断书”使用初号 华文中宋体字，其余为二号宋体字。 2．“××异诊”中的“××”填组织调查诊断的疾病预防控制机构之行政区划名称或简称，例如，河北省疾病预防控制中心组织的调查诊断可写为“河北异诊”或“冀异诊”；河北省石家庄市裕华区疾病预防控制中心组织的调查诊断可写为“河北石家庄裕华异诊”或“冀石裕异诊”。 3．“[ ]”内填年份。 4．“XX号”根据本疾病预防控制机构当年受理预防接种异常反应调查诊断的顺序排号。 5．“XX预防接种异常反应调查诊断专家组”应填写专家组的全称，例如“河北省预防接种异常反应调查诊断专家组”、“河北省石家庄市裕华区预防接种异常反应调查诊断专家组”等。 封面错误 河北省疾病预防控制中心 Hebei Province Center for Disease Prevention and Control 1.缺失：“××异诊”： 河北省疾病预防控制中心 Hebei Province Center for Disease Prevention and Control 2.简称错误。 3.全称错误。“XX预防接种异常反应调查诊断专家组”应填写专家组的全称。 河北省疾病预防控制中心 Hebei Province Center for Disease Prevention and Control 第一页要求 河北省疾病预防控制中心 Hebei Province Center for Disease Prevention and Control 三、受种方 1．受种者出生日期以公历日期为准。 2．受种者未成年的，需填写其法定监护人姓名、性别和身份证号码。 3．受种者住址为户籍所在地，受种者长期不在户籍所在地生活的，应括注其当前的住址。 4．受种者的联系人应为其法定代理人或指定代理人。 四、接种方 1．接种单位名称应为该单位注册的全称。 2．联系人应为其法人代表，或指定的主要负责办理人员。 3．联系电话应为法人代表或指定的主要负责人员电话，通讯地址应系执业注册的详细地址。 五、生产企业方1．接种疫苗名称：应填写受种者所接种疫苗说明书中中文全称。如：百白破疫苗×；吸附无细胞百日咳白喉破伤风联合疫苗√ 乙肝疫苗×；重组乙型肝炎疫苗（酵母）√2．生产企业名称应为其注册的全称。（武汉生物×; 武汉生物制品研究所有限责任公司√）3．联系人应为生产企业法人代表或指定的主要负责办理人员。4．联系电话应为法人代表或指定的主要负责人员电话，通讯地址应系生产企业执业注册的详细地址。5．受种者如同时接种了多种疫苗，或者同时接种了某疫苗和其他预防用生物制品（如乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白），本项所有内容应分别填写。 河北省疾病预防控制中心 Hebei Province Center for Disease Prevention and Control 第一页错误 河北省疾病预防控制中心 Hebei Province Center for Disease Prevention and Control 1.受种方部分内容缺失。调查诊断书中的四号黑体字必须保留。 受种者未成年的，需填写其法定监护人姓名、性别和身份证号码。 2.与受种者关系错误 河北省疾病预防控制中心 Hebei Province Center for Disease Prevention and Control 3.疫苗名称非全称。接种疫苗名称：应填写受种者所接种疫苗说明书中中文全称 河北省疾病预防控制中心 Hebei Province Center for Disease Prevention and Control 4.调查地址和时间缺失。5.第一页调查时间与封面调查时间不统一。 河北省疾病预防控制中心 Hebei Province Center for Disease Prevention