2018年建设工程安全监督表格.docVIP

监督备案号： 建设工程安全监督备案 申 报 表 工程名称： 建设单位(申报单位)： （盖章） 申报日期： 仙桃市建设工程质量安全监督站 1-1 建设工程安全监督备案申请书 仙桃市建设工程质量安全监督站： 今有我单位建设的 工程，按照《建设工程安全生产管理条例》、《建筑工程施工许可证管理办法》、《建筑工程安全生产监督管理工作导则》等相关规定，现携下列材料到你单位办理工程安全监督备案手续。 序号 申报资料 备注 1 建设工程安全监督备案申报表 原件 2 施工中标通知书、企业安全生产许可证 复印件 3 项目经理、专职安全生产管理人员等安全生产知识考核合格证书 复印件 4 建设、施工、监理单位法定代表人及项目负责人安全文明施工承诺书。 原件 5 工程项目安全生产事故应急救援预案 原件 6 保险缴纳凭证 复印件 7 施工现场安全管理网络及安全技术措施 原件 8 施工现场平面布置图 原件 9 其它规定需要的文件 联 系 人： 建设单位（盖章）： 联系电话： 年 月 日1-2 工程概况及建设各方责任主体基本情况 工 程 概 况 工程名称 工程地点 安全文明 示范目标 省级/市级/合格 合同开工日期 合同竣工日期 工程类型 结构/层次 建筑面积 工程造价 建 设 单 位 名 称 地 址 法定代表人 组织机构 代码证 项目负责人 联系电话 现场负责人 联系电话 监 理 单 位 名 称 地 址 资质等级 资质证书号 法定代表人 组织机构 代码证 项目 总监 姓 名 联系电话 资格证书号 总监 代表 姓 名 联系电话 资格证书号 监 理 姓 名 姓 名 资格证书号 资格证书号 工 程 师 姓 名 / 姓 名 / 资格证书号 / 资格证书号 / 施 工 总 承 包 单 位 名 称 地 址 组织机构代码证 安全生产 许可证编号 资质证书号 资质等级 法定代表人 安全考核证号 企业技术负责人 安全考核证号 企业分管安全负责人 安全考核证号 项目经理 姓 名 联系电话 资格等级 及证书号 安全考核证号 项目技术负责人 安全考核证号 安 全 员 安全考核证号 安 全 员 安全考核证号 安 全 员 安全考核证号 安 全 员 安全考核证号 勘 察 单 位 名 称 地 址 组织机构代码证 法定代表人 资质证书号 资质等级 勘察项目负责人 姓 名 联系电话 资格等级 及证书号 设 计 单 位 名称 地址 组织机构代码证 资质证书号 设计项目负责人 姓名 资格证书及书号 我单位承诺所报送的工程安全监督备案资料真实有效。 建设单位（公章） 年 月 日 意 见 施工单位 （盖章） 年 月 日 意 见 监理单位 （盖章） 年 月 日 1-3 建设工程开工安全生产条件审查表 工程名称： 建设单位： 施工单位： 项目经理： 监理单位： 项目总监： 序号 审 查 内 容 审查意见 1 施工单位是否持有效安全生产许可证 有 2 项目安全生产责任体系建立情况。是否按规定建立了安全生产管理机构，并按规定配备专职安全生产管理人员，项目负责人、专职安全生产管理人员是否取得有效的安全生产考核合格证书。 符合规定要求 3 施工现场安全生产管理制度建立情况 有 4 是否已按规定签订安全生产协议书 签订 5 是否按规定编制了施工组织设计，专项方案是否有编制计划 有 6 安全文明施工措施费是否有支付计划或