药理课件第25章抗CHF药.pptVIP

第25章 抗慢性心功能不全药 心肌病变 心脏前、后负荷↑ 交感神经系统激活 心肌收缩力↓ 心输出量↓ 血管收缩 后负荷↑ 肾素-血管紧张素-醛固酮 系 统 激 活 水钠潴留、血容量↑ 前负荷↑ 心肌?1-受体下调 心肌收缩力↓ 心率↑、耗氧量↑ 心脏肥大、变形 心室重构 静脉淤血 肺循环淤血（左心功能不全） 咳嗽，呼吸困难 体循环淤血（右心功能不全） 浮肿 （扩血管药） （利尿药，醛固酮受体拮抗剂） (ACEI，AT1拮抗药) （β1受体激动药） (ACEI) （正性肌力药物） CHF的病理生理机制及药物作用环节 （β受体阻断药） 抗慢性心功能不全药分类 1. 增强心肌收缩力药 2. 减轻心脏负荷药 3. 血管紧张素I转化酶抑制药和血管紧张素II受体阻滞药 强心苷类正性肌力药 非强心苷类正性肌力药 利尿药 血管扩张药 4. 醛固酮拮抗药 5. 其他药物 ?受体阻滞药 钙通道阻滞药 第一节 增强心肌收缩力药 一、强心苷类正性肌力药 主要作用在于加强心肌收缩力、改善心脏功能 【作用】 1、心脏 （1）正性肌力 特点 a）直接作用于心脏 b）加快心肌收缩速度 c）提高心肌收缩时的张力 结果 a）增加衰竭心脏的心输出量 b）心肌收缩的速度加快利于血液回流及心室充盈 c）使代偿性升高的交感神经兴奋性降低，射血阻力降低 心肌收缩力 心输出量 心内残余血量 回心血量 静脉压 左心淤血 肺循环淤血 （咳嗽.呼吸困难） 右心淤血 体循环淤血 （颈静脉怒张 .肝脾肿大.浮肿等） 肾血流量 尿量 醛固酮 水钠储留 为用药后 为用药前 （1）正性肌力 特点 结果 机制 抑制Na+-K+-ATP酶，细胞内Na+增多，通过Na+-Ca2+交换而使细胞内Na+下降，Ca2+量增加，从而使心肌收缩力增强。 EXCHANGE SITE Na+,K+ ATP酶 Ca2+ Na+ K+ Na+ Ca2+ 强心苷 （2）负性频率 使心输出量增加，反射性兴奋迷走神经，从而减慢心率 （3）对心肌电生理特性的主要影响 1）负性传导 2）缩短心房不应期 3）提高浦肯野纤维的自律性 （4）引起心电图的改变 1）T波幅度变小 2）S-T段降低（动作电位复极化2相缩短） 3）P-R间期延长（房室传导减慢） 4）Q-T间期缩短（心室APD缩短） 5）P-P间期延长（心率减慢） 2、其他 影响神经系统（兴奋迷走N，降低(治疗量)或增强(中毒量)交感N兴奋性，兴奋CNS(中毒量)）； 抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统； 利尿（肾血流?、肾小球滤过率?；抑制肾小管重吸收而排Na+利尿）。 【应用】 1、慢性心功能不全 2、某些心律失常（房颤、房扑、阵发性室上性心动过速） 【不良反应】 1、胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻、腹痛 2、中枢反应：眩晕、头痛、失眠、谵妄、幻觉 3、视觉障碍：黄视、绿视、视物模糊?中毒特征 4、心脏反应：心律失常可能出现 【预防治疗】 轻者：停用强心苷和排钾利尿药 快速型心律失常者（室早，室速）： 补钾（氯化钾）+苯妥英钠或利多卡因 【用法】 1、全效量法（肾功能不全禁用此法） 2、维持量法（明显降低全效量法的高中毒率） 第一节 增强心肌收缩力药 二、非强心苷类正性肌力药 ?-受体激动剂 磷酸二酯酶III抑制剂 多巴酚丁胺 氨力农、米力农 急性心梗伴发心衰 严重对强心苷和利尿药不敏感的CHF患者 选择性激动?1受体 抑制磷酸二酯酶III?cAMP??心肌细胞Ca2+?；血管平滑肌Ca2+??正性肌力，扩血管 代表药 应用 作用机制 第二节 减轻心脏负荷药 一、利尿药 降低前负荷 促进体内潴留水、钠的排出 减轻后负荷 增加Na+的排出，降低心功能不全时血管壁Na+的含量，减弱血管壁上的Na+/Ca2+交换，降低血管张力，改善心脏泵血。 辅助用药，用于轻度或中度心功能不全患者，尤其是前负荷升高易发生强心苷中毒的病例。 首选：噻嗪类利尿药 第二节 减轻心脏负荷药 二、血管扩张药 应用血管扩张药，适当减轻心脏的前、后负荷，有助于改善心脏功能。 药物 扩张血管 应用 硝酸甘油 V 前负荷加重为主，肺淤血明显者 肼屈嗪 A 后负荷加重为主，心输出量明显减少者。但长期单独应用难以持续生效。 硝普钠 V、A 前后负荷均加重者，常用于急性心肌梗死及高血压时的CHF 哌唑嗪 V、A 前后负荷均加重者，但因有快速耐受现象而难以长期有效 第三节 血管紧张素转化酶I抑制剂和血管紧张素II受体阻断剂 扩张血管，减轻心脏前后负荷； 抑制CHF时的心肌重构，逆转心室肥厚 作用机制 第五节 其他药物 ?受体阻滞药（卡维地洛、美托洛尔、比索洛尔） 钙通道阻滞药（氨氯地平） 扩张外周动脉，减轻心