药理课件抗心绞痛药1章节.ppt

抗心绞痛药Antianginal Drugs 心绞痛的定义 冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时缺血与缺氧所引起的临床综合征。 心肌缺血缺氧的原因有很多，其中冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病，缺血性心脏病）最常见. 病人胸骨后部或左前胸呈阵发性绞痛、闷痛、压榨性疼痛，可放射至左肩、左上肢。疼痛时间1 - 5 min (15min)，休息或用药物治疗后常可缓解。 抗心绞痛药作用机制 ↓心肌收缩力、↓室壁张力、↓心率、 →↓耗氧。 舒张冠脉，促进侧支循环/血流重分布→冠脉供血↑→↑供氧 Classification of Antianginal Drugs Nitrate esters：硝酸甘油、硝酸异山梨酯 ?-adrenergic blockers ：普萘洛尔 Calcium channel blockers：硝苯吡啶、维拉帕米、地尔硫卓等 第一类：硝酸酯类 【常用药】 ：硝酸甘油、硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯等； CH2-ONO2 CH2-ONO2 CH2-ONO2 硝酸甘油(Nitroglycerin)的药动学 口服肝首关效应强,生物利用度不足10%，故不宜口服。 舌下给药，1~2min起效，作用维持20~30min。 亦经皮肤吸收而达到较长时间的防治效果。 吸收的药物在体内经谷胱甘肽—有机硝酸酯还原酶降解，生成二和一硝酸代谢物等与葡萄糖醛酸结合经肾排出。 硝酸甘油药理作用 1 降低心肌耗氧量 2 扩张冠脉，增加缺血区血流灌注 3 降低室内压，增加心内膜血供 4 保护心肌细胞 ①小剂量：舒张V→回心血量↓→前负荷↓→室壁张力↓→耗氧量↓； ②大剂量：舒张A →左室内压和室壁张力↓→耗氧量↓ 扩张粗大的输送血管或侧枝血管。缺血区阻力血管扩张，血流易从非缺血区的输送血管经侧枝血管流向缺血区 【松弛血管机制】 心绞痛：各型心绞痛，稳定型首选。 治疗：发作时，立即休息，可缓解症状。 舌下含化: 0.3～0.6mg，有效率92％。76％在3min内见效，延迟/完全无效,提示为非冠心病或药失效/未溶解（嚼碎含化）。 预防：软膏剂、贴剂、长效硝酸酯类（硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯）作用时间延长。 静滴：重症。1mg溶于50-100ml5％葡萄糖液中，10-20μg /min,根据情况增加。 硝酸甘油 Nitroglycerin 【临床应用2】 急性心肌梗塞：早期应用,静脉给药。 CHF：慢性（长效制剂+其他药物），急性（静脉给药）。 呼吸衰竭及肺动脉高压。 麻醉中的控制性降压。 硝酸异山梨酯（消心痛） 特点：弱、慢、长。 舌下（2-5min、1-2h）、口服(15-40min、4-6h)。 用于心绞痛的预防和心梗后心衰的长期治疗。 β受体阻断药 降低心肌耗氧量： ①阻断βR→心率↓及收缩力↓→耗氧↓↓ ②收缩力↓→射血时间相对↑、心室容积↑ →耗氧↑（缺点）。总耗氧↓ 【临床应用】 稳定型心绞痛：可用 不稳定型心绞痛：慎用 变异型心绞痛：忌用 第三类 CCB的抗心绞痛作用 降低心肌耗氧量： 舒张血管，降低外周阻力，↓后负荷 ↓心率，↓收缩力； 扩张冠脉、增加缺血区血供：↑侧支循环、解除冠脉痉挛→冠脉和缺血区血流量↑； 保护缺血心肌: ↓Ca2+ 超载； ↑氧化磷酸化能力，↓氧自由基产生 抑制血小板聚集 CCB的【临床应用】 对冠脉痉挛所致变异型心绞痛最有效，也用于稳定型及不稳定型心绞痛； 对伴有哮喘和阻塞性肺病更合适； 硝苯地平较少诱发心衰； 心肌缺血伴外周血管痉挛宜用CCB，忌用?-R blockers 常用药 硝苯地平：扩张冠状A及小A 变异性心绞痛最有效；伴高血压适用 维拉帕米：伴心律失常的不稳定/稳定心绞痛 地尔硫卓：变异型、稳定型、不稳定型心绞痛 联合用药 硝酸酯类和βR阻断药合用：协同↓氧耗，βR阻断药可取消硝酸甘油所致反射性心率↑、心肌收缩力↑ ；硝酸甘油可↓βR阻断药所致心室容积和心室射血时间↑。取长补短，量↓，副作用↓ 表28-1 硝酸酯类与β受体阻断药合用治疗心绞痛的效应 速效救心丸 由川芎、冰片、麝香，蟾酥等名贵中药组方和西药硝酸甘油。 具有镇静止痛，改善微循环，降低外周血管阻力，减轻心脏负荷，改善心肌缺血的作用。具有服用剂量小，起效快，疗效高的特点。 适用于冠心病，心绞痛 。 思考题？ Nitroglycerin治疗心绞痛的药理学基础？ 2.Isosorbide dinitrate与 propranonol合用治疗心绞痛的药理学基础。 硝酸酯类和CCB合用：扩血管作用↑，硝酸酯类主要作用V，CCB主要扩张小A，且又有较强的扩张冠脉作用（但慎与硝苯地平合用）。 β受体阻断药和CCB合用：硝苯地平+心得安 协同↓氧耗，β