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2013 WFSBP 单相抑郁障碍生物治疗指南（三）：抗抑郁药 医脉通2014-10-13 WFSBP 单相抑郁障碍生物治疗指南（一）：总论 WFSBP 单相抑郁障碍生物治疗指南（二）：图表汇总 2.2 抗抑郁药 研发“新型”抗抑郁药的主要目的在于减少副作用。目前，各种类型的抗抑郁药疗效相 差无几，治疗应答率均在50-75%之间。 抗抑郁药的选择主要基于以下因素：患者既往用药经历、当前可能被抗抑郁药所加重 的躯体状况（如代谢综合征）、可能导致有害的药物间相互作用的非精神科用药、某种药 物的短期及长期副作用、医生用药经验、患者既往用药依从性、一级亲属对药物的应答、 患者个人喜好及特定药物的价格及可用性。 关于治疗收益是否与抑郁严重程度成比例，目前尚存争议。 2.2.1 分类与疗效 传统抗抑郁药包括三环类、四环类及不可逆性MAOI。针对中重度抑郁，此类药物的 应答率为50-75% （安慰剂为25-33%），而针对轻度抑郁患者的疗效与安慰剂差异很小。 SSRI、SNRI 及NRI 等药物均显示出相对于安慰剂的优势。虽然疗效与三环类药物相仿， 但不可逆性MAOI （反苯环丙胺及苯乙肼）并不被视为一线治疗。 据估计，抗抑郁药相比于安慰剂的效应值为0.39 （CI 0.24–0.54 ）。 2.2.2 相对疗效及副作用 有meta 分析显示，米氮平、艾司西酞普兰、文拉法辛及舍曲林的疗效显著优于度洛 西汀、氟西汀、氟伏沙明、帕罗西汀及瑞波西汀，而瑞波西汀的效能显著劣于其他药物。 TCAs 与SSRIs 的效能及疗效并无具有临床意义的显著差异；米氮平的效能同样与TCA 相仿。 SSRIs 的耐受性总体优于TCAs，安全性较好，抗胆碱能效应及心血管毒性较轻，治 疗中止率较低。 对于存在特定躯体问题的患者而言，某些类型的药物或尤为适合，如对于冠心病患者 而言，应优先考虑使用不降低血压及不影响心电传导的药物（如安非他酮及SSRIs）。三 环类药物中，仲胺类药物（如地昔帕明、去甲替林）的副作用较季胺类药物（如阿米替 林、丙咪嗪）少。 SSRIs 的常见副作用包括胃肠道反应、激活/不安、性功能障碍及神经系统副作用。 SSRIs 可影响血小板功能，尤其是在与其他具有此效应的药物联用时，因此建议监测出血 的临床征象及相关指标。SSRIs 同时存在抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH ）的风险， 而高剂量的此类药物与QT 间期延长相关（如西酞普兰）。另外，须警惕5-HT 综合征风 险。 SNRIs 类药物文拉法辛及度洛西汀的副作用较SSRIs 类药物艾司西酞普兰和舍曲林 更常见，使用此类药物应注意血压情况。 米氮平停药率与SSRIs 相仿，体重增加和镇静较为显著，但恶心及性功能障碍的发 生频率较SSRIs 低。 阿戈美拉汀的肝功能损害风险须加以警惕，转氨酶可能上升10 倍，某些病例可能出 现肝衰竭、肝炎、黄疸，故而在治疗起始及加量过程中须规律监测肝功能。 性功能障碍方面，与度洛西汀和瑞波西汀相比，TCAs、SSRIs 及文拉法辛出现这一 副作用的风险更高；米氮平的风险低于SSRIs，而安非他酮则低于氟西汀、帕罗西汀、舍 曲林及艾司西酞普兰。阿戈美拉汀的性功能副作用与安慰剂相仿。 抗抑郁药的使用 SSRIs 通常被视为一线治疗选择，其次为米氮平、SNRIs、四环类药物、安非他酮、 噻奈普汀和阿戈美拉汀。TCA 应被视为二线治疗选择，可逆性MAOIs 吗氯贝胺常被作为 一线治疗选择，而其他MAOIs 则被视为二线或三线选择。 △WFSBP 推荐： 轻度抑郁发作：针对中重度抑郁的心理教育及心理治疗可替代抗抑郁药。如需 用药，SSRIs 及其他新型抗抑郁药应被视为一线选择。 中度抑郁发作：SSRIs 及其他新型抗抑郁药应被视为一线选择。 重度抑郁发作：推荐使用TCAs、SSRIs 及SNRIs 。 （A 级证据，1 级推荐） 针对起始治疗应采用单药治疗或是联合治疗，研究结果并不一致。 2.2.3 其他影响治疗方案的临床特征 2.2.3.1 伴忧郁（melancholic）特质的抑郁 忧郁特质包括对大部分或所有活动失去兴趣、和/或缺乏对通