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全肠外营养并发症PPT
全肠外营养并发症;全肠外营养(TPN)
一项重要的临床治疗手段
TPN并发症
一个值得重视的问题
轻者影响治疗计划的顺利完成
重者可致病人死亡
临床医师
注意预防
及时诊断和作出正确的处理
;TPN 并发症分类
置管并发症
感染并发症
代谢并发症
脏器并发症
其他:Refeeding Syndrome ;与置管有关的并发症
空气栓塞
导管栓子形成
导管头端异位
大血管心脏穿透
静脉炎,血栓形成和栓塞
气胸,血胸,血气胸,纵隔血肿
穿刺部位的副损伤
心律失常;TPN开展的初期,置管并发症发生较多,如70年代,常见诸于文献报告
Grant曾收集10240例TPN资料,430例发生置管并发症,占4.2%;其中严重者242例,占2.4%
如今约在1%左右;中心静脉导管拔除综合症
Kim DK,et al:CVC removal distress syndrome.
Am Surg,1998;64(4):344;中心静脉导管拔除准则;气胸、血胸、血气胸、纵隔血肿
相对禁忌症
应用肝素或凝血功能障碍
明显肺气肿
胸廓畸形
颈部手术或放射治疗史
正压辅助呼吸
早产婴儿
高度消瘦者;症状
刺激胸膜可致剧烈胸痛或咳嗽,压迫肺可致呼吸困难,严重者可致气管移位
诊断
?症状 ?体征 ?胸片检查
处理
?保守治疗
?胸腔穿刺抽吸、置管引流
?防止并发感染 ;颈内静脉插管罕见并发症
——锁骨下动脉损伤大出血1例报告
男,33岁,肝硬化、门脉高压症
8年前脾切+断流,再次分流
右颈内静脉行CVC
14F Arrow
右锁骨上血肿
术中BP 18/10kPa ? 12.7/6.0kPa,输血和液3000ml
术后BP ? 9.3/4.0kPa,HR80bpm ? 105bpm? 140bpm
右侧血胸
术后72 h,HR 130 bpm,BP 6.7/?kPa
锁骨下动脉起始部0.2cm破口;纵隔血肿
——罕见的腔静脉置管并发症
男性,55岁,十二指肠残端瘘
右锁骨上行锁骨下静脉穿刺
双腔静脉导管,15 cm
诉胸痛,听诊右肺呼吸音减低
右锁骨中线第三肋间穿刺
1月后,第2、3肋间切开清除血块100g
双套管持续冲洗引流;导管栓子形成
下列情况可发生导管栓子
?导管在穿刺针内倒退,割断
?导管质量差,断裂
?导管固定不牢,滑脱;通常栓子停留在右心房或右心室,也可进入肺动脉及其分支
栓塞时可无症状或仅有一过性杂音,但也可并发血栓形成、心律不齐、感染等
Funami(1990)报告6例,运用套摘器均成功取除,必要时可手术取栓
死亡率39.5%;导管头端异位
发生率:4-6%
正常位置:上腔静脉
异位:?同侧颈内、颈外、腋静脉
?对侧锁骨下静脉
?右心房、右心室
?下腔、肝静脉
Deitel M报告经颈外静脉者,异位50%;另有报告,颈内10.0%,锁骨下7.8%,腋静脉0.6%,右心房4.4%,下腔静脉0.3%;后果
静脉炎、静脉栓塞
血管、心脏穿破
心律失常
三尖瓣纤维化
异位处的渗液、肿胀等
预防
回抽血检查
拍摄胸片
造影
处理
拔除导管;中心静脉置管异位及并发症的预防;感染并发症
局部感染
容易发现,处理简单
全身感染
过去或习惯称导管败血症,现称catheter—related sepsis (CRC),比较严重,应及时处理
发生率
一般报告2%—3%
1972年,美国疾病控制中心报告 TPN 2078例,CRS 17%;1974年,Ryan 报告11%,Sitzmann 报告 5.7%
近年约为1%—3%;诊断条件
TPN 支持期间发生,无其他病因,突然发生寒战、发热,拔管后症状减轻或消退。导管尖端和血培养结果一致;微生物来源
营养液污染
置管和配液过程中污染
外源侵入
皮肤、窦道、裂隙
输液管接头
病人感染
肠外瘘、重症胰腺炎6.5%
短肠、炎性肠病1.1%
肠源性;菌种
Mershon(1986):白色念珠菌占 50%
Deitel: GNB占 53.8%, GPB 如金葡、表葡等46.2%
Kurkchubsche (1992):与肠道菌种相一致
与已有的感染菌种一致(如脓肿)
鉴别诊断
必须注意排除切口、肺、尿路、腹腔内等处感染
排除营养液的热原与过敏反应;症状特点
发热伴寒战,T 39oC ,寒战1次/4-8h
未拔管时发热与寒战持续发作
拔除导管后8-12h消退
也有少数长时间低热
处理
拔除导管
拔管前从导管抽血、管端、外周静脉血和营养液细菌营养,包括霉菌和普通细菌
普通输液
必要时应用抗生素;据统计,TPN期间发热初步考虑CRS,经拔管等处理,证实与导管有关的感染仅占所有病例的1/
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