冠脉介入术的矛盾与困惑陈韵岱-课件PPT.ppt

多支血管病变处理原则 4. APPROACH研究－5年生存率(Registry) Am heart J.2001;141:119-126 N=11661 P0.001 BMS时代 MASS-Ⅱ－1年无心绞痛存活率(RCT) P0.01 N=611 J Am Coll Cardio.2004;43:1743-1751 BMS时代 DES时代 DES时代 多支病变目前的处理原则 －－具体问题具体分析 男性，70岁，OMI2年，UAP EuroSCORE (European System for Cardiac Operative Risk Evaluation)? /scores2/euroscore2.html 选择 患者 PCI 技术上是否 可行 CABG 手术风险是否 可以接受 药物治疗 无奈的选择 冠脉介入术的矛盾与困惑 陈韵岱 教授 首都医科大学附属北京安贞医院 LM病变指南和实践间的矛盾 1. 男性，72y，UAP 指南 对于适合CABG的LM病变不推荐进行PCI治疗。 (ACC/AHA/SCAI 2005. Class:Ⅲ; Evidence: C) 对于不适合CABG的LM病变可选择PCI治疗。 (ACC/AHA/SCAI 2005. Class:Ⅱa; Evidence: B) 对于不适合CABG的无保护LM病变可选择PCI治疗。 (ESC 2005. Class:Ⅱb; Evidence: C) 实践－SYNTAX Eur J Cardiothorac Surg.2006;29:486-491 104个中心04年3个月中3VDLM； N=12072 LM PCI所面临的问题 缺乏RCT研究； 缺乏长期随访结果； LM分叉病变PCI效果不满意（LCX开口再狭窄率高）； 器材受限（大直径的支架）； …… 地上本没有路，走的人多了，也便有了路。 －－鲁迅 DES晚期血栓与BMS再狭窄间的矛盾 2. 男性，58岁，UAP Basket 研究－18个月MACE N=836, All P≥0.05 Basket-Late研究－6-18月MACE P=0.50 P=0.23 P=0.09 P=0.04 P=0.01 N=743(排除发生早期事件的患者) Basket研究的缺点 入选患者少； 单中心； PCI术后仅6个月的氯吡格雷； 研究并不包含造影随访； 其他报道中LAST发生率均小于1%； …… DES并不增加血栓风险 Eur Heart J.2006;27:2784-2814 DES晚期血栓可能的原因 支架未充分扩张或残余狭窄； 延迟的内皮化； 支架移位； 抗血小板药物的中断； 阿司匹林/氯吡格雷抵抗； 对Polymer或药物的过敏/炎症反应； …… Clin Res Cardiol.2007;96:1–8 DES可能更适于高再狭窄风险的患者 长病变； 小血管(D≤2.5mm)； 糖尿病； …… 开通CTO病变是否有意义 4. 男性，62岁，OMI 5年 开通CTO使患者长期生存率提高 J Am Coll Cardiol.2001;38:409 开通CTO可以改善左心功能 供血血管的严重狭窄造成冠脉窃血 J Am Coll Cardiol.2006;48:51-58 开通CTO的益处 改善左室功能； 减少恶性心律失常的发生； 增加对再发缺血的耐受性； …… OAT研究 入选心梗后3-28日梗塞相关血管闭塞的稳定心绞痛患者； 噻氯吡啶类药物PCI后使用2周－1年； 长时间随访（4年）； OAT研究－开通MI后闭塞血管不能改善预后 N=2166, FU 4y P=0.83 P=0.13 P=0.20 P=0.03 N Engl J Med 2006;355:2395-2407 开通CTO问题 是否能改善预后； 长时间的放射线暴露； 大量造影剂； 较高的费用； …… 谁更能从开通CTO中获益 有明确心肌缺血的患者； 左室功能受损者； 非梗塞相关血管的CTO； …… * * Basket研究入选标准比较宽泛，很少有排除标准。 DES荟萃分析，随访1-4年的RCT。 缺点： 这些RCT研究入选的都是简单的病变的患者，而实际临床工作中DES广泛用于各种复杂病变中，这些复杂病变往往高血栓风险的。从RCT研究的荟萃分析中是很难得到真实临床情况的。 1995-1998年间11661例多支病变患者注册研究，BMS时代 SYNTAX研究将把3支血管病变和/或左主干狭窄的患者，随机分为紫杉醇药物洗脱支架PCI组和CABG组。不接受两种治疗方式的患者和/或病变，将由2个注册研究进行随访。我们同样可以通过该研究获得重要启示：患者在这2种治疗中进