妊娠中晚期出血的临床思路-湖南省妇幼保健院PPT.ppt

妊娠中晚期出血的临床思路 ; 目标 明确在中晚期发生阴道出血主要原 因 根据诊断确定特异性的治疗方案 ;导致孕中晚期出血的原因 来自上生殖道的出血 前置胎盘 胎盘早剥 子宫破裂 前置血管破裂 胎盘边缘血管破裂; ; ;前置胎盘或胎盘前置状态的诊断： 最常见的症状：孕中期或晚期 无诱因、无痛性反复阴道出血 尤是在性交后 有的可能会有早产的宫缩 ;超声检查：TVS是评估胎盘状况的金标准 能确诊，经阴道超声可确定胎盘的边缘和宫颈内口 TAS诊断前置胎盘准确性较低的原因： 膀胱完全充盈可能会形成前置胎盘的假 象 先露部分可能遮盖住后壁的前置胎盘 肥胖影响检查质量 ;临床检查 在怀疑前置胎盘时，需超声检查对胎盘进行定位以明确诊断，很少需通过临床检查进行诊断。;前置胎盘的治疗： 控制出血，延长分娩孕周，是改善母胎预后的关键性治疗目标 无活跃出血 期待治疗 禁性生活及指诊;孕晚期出血 适当的产科处理，可使50%前置胎盘出血孕妇延长孕周4周，使50%出血超过500ml的孕妇推迟分娩时间 减少刺激 改善胎盘血供 保持外阴清洁，预防上行性感染 可能需要糖皮质激素、宫缩抑制剂 宫颈缝扎术 密切监测胎儿宫内安危及生长发育， 如果早产，考虑产妇转诊 ;期待治疗终止妊娠的指征：选择终止妊娠时机应考虑母胎双方预后，在保证孕妇安全的前提下延长分娩孕周，提高围产儿成活率，减少早产儿并发症。 严重出血危及孕妇生命安全，不论孕周大 小，立即终止妊娠 妊娠晚期，反复多次少量阴道出血，与患者 和家属充分沟通孕34-35周可考虑终止妊娠 完全性前置胎盘，无妊娠期出血或仅少量阴 道出血且无其他病理因素，可在妊娠36中终 止妊娠。 ;前置胎盘分娩时产前出血及分娩方式的预测： 近年发现通过准确测量胎盘边缘距宫颈内口的距离TVS能预测分娩时产前出血的发生慨率及终止妊娠的方式。;胎盘边缘距宫颈内口１-10 mm时的剖宫产率75%，分娩时的产前出血发生率为29%，胎盘边缘距宫颈内口11-20 mm时的剖宫产率31%，分娩时的产前出血发生率为3%。;孕３６周后根据ＴＶＳ测定胎盘边缘和宫颈内口的距???： 胎盘边缘距宫颈内口﹥20 mm，不需剖宫 产。 胎盘边缘距宫颈内口10-20 mm，分娩时 发生产前出血和需要剖宫产终止妊娠的机 会比较小。 胎盘边缘距宫颈内口０-10 mm，分娩时 发生产前出血和需要剖宫产终止妊娠的机 会比较大。 胎盘覆盖宫颈内口，需要剖宫产。 ;发生以下的情况，考虑剖宫产分娩 完全性前置 胎头未衔接 胎心率监测异常 大量的或持续的出血; 胎盘早剥 妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘于胎儿娩出前部分或完全从子宫壁上分离下来，称为胎盘早剥。 胎盘早剥的流行病学 妊娠的1～2％;高危因素 妊娠高血压疾病 吸烟或药物滥用（如可卡因） 创伤 子宫的高张力 胎盘剥离的病史 无法解释的MSAFP（母亲血清 αFP）升高 胎盘功能不足 孕妇有血栓形成倾向/代谢异常;胎盘早剥的病史 出血 早、中期妊娠阴道出血与 胎盘早剥密切相关，特别是妊娠 中晚期都出现阴道出血是胎盘早 剥的预测指标，但如仅早期出现 过阴道出血并不能作为胎盘早剥 的预测指标。;创伤 可在腹部钝伤后发生，在 没有直接创伤的情况下发生快速 的减速 其它危险因素（譬如：高血压） 胎膜破裂;胎盘早剥的临床表现与体征： 胎盘早剥的诊断主要是以病史、症状及体征为依据，最常见的典型症状是伴有腹痛的阴道流血。80%有不同程度的阴道流血。 ;典型症状 疼痛 从轻度的痉挛性疼痛到重度的 疼痛 后背痛：考虑后壁的剥离;胎盘早剥的出血 可能并不反应 出失血量，需与出血量略多的见 红相鉴别 外出血 血性羊水 胎盘后的血块 20%是隐性的 ;体格检查 循环不稳定的状态 轻度的心动过速常见 休克的症状和体征说明失血 量大于30% ;孕妇的腹部检查 宫底高度 四步触诊法：估计胎儿体重、 胎方位 触痛位置 强直性收缩;超声检查 早剥是一临床诊断！超声检查阴性不能排除胎盘早剥。应用超声检查主要是除外前置胎盘。 孕妇中晚期超声检查发现绒毛下出血，预示其后胎盘早剥风险增加。 ;胎盘血肿在超声下呈不同的表现 底脱膜血肿 胎盘内血肿 边缘蜕膜血肿 羊膜下血肿 ;实验室检查 全血细胞计数 血型和Rh因子 凝血功能检测＋“凝集试验” 如果有必要，行先兆子痫的 实验室检查;Sher氏分类……胎盘早剥 I度：轻度，通常是在分娩时发现有胎盘后的血块才确诊 Ⅱ度：紧张、压痛的腹部，胎儿存活 Ⅲ度：胎儿死亡 Ⅲ a：没有凝血功能障碍（2/3） Ⅲ