干燥综合征的若干问题.ppt

原发性干燥综合症（PSS）的若干问题 皖南医学院弋矶山医院 风湿免疫科 徐亮 历史回顾 Mikulicz于1892年首先报道一例男性患者，双侧腮腺和泪腺肿大并伴有大量“圆形细胞” 浸润。 1933年，Sjogren报道19例具有口干燥症和KCS女性患者的临床和病理资料，发现其中有13例具有慢性关节炎。 1953年，Morgan等研究认为，“Mikulicz病”其实就是Sjogren提出的“干燥综合症”。 1960年，Bloch提出了原发性干燥综合症和继发性干燥综合症的区别 原发性干燥综合征的发病机制 PSS的发生过程 腺体内小的内皮血管分化为高柱状内皮静脉，并表达黏附分子、释放趋化因子 CD4+ T细胞迁徙入泪腺、涎腺小叶中央的腺体，并形成“淋巴细胞灶” T细胞合成、分泌肿瘤坏死因子（TNF-a）和干扰素（IFN-γ）；上皮细胞分泌IL-1 上皮细胞上调表达HLA-DR、DQ和共刺激分子B7 穿孔素和粒酶表达上调，破坏导管细胞 CD4+T细胞表面Fas和上皮细胞表面Fas配体表达上调，导致上皮细胞凋亡增加 T细胞分泌Bcl-2 、Bcl-X增加，阻止自身凋亡 B细胞克隆性扩增，核型转位（t14:18）风险增大，形成非霍奇金淋巴瘤风险增大 由于T、B细胞，上皮细胞活化；IL-1、IL6、TNF-a释放，介导急性时相反应蛋白（ESR、CRP）增加 PSS的病理特征 PSS是全身性自身免疫病，其靶器官（涎腺、泪腺）易于活检，便于进行临床-病理对照研究 只有50%的腺泡和导管遭到破坏，因此干燥症状是由于残存腺体功能失调引起（涉及细胞因子，金属蛋白酶，自身抗体） 腺体分化发育内在缺陷在自身抗体产生中起重要作用；疾病早期分泌趋化因子，晚期上皮细胞表达MHC2类分子并分泌炎性细胞因子 PSS腺体外临床表现 呼吸系统：继发于上、下呼吸道干燥伴有粘液缺失的慢性支气管炎；淋巴细胞性间质性肺炎；假性淋巴瘤；淋巴瘤；胸腔积液和肺动脉高压。 胃肠道：继发于干燥的吞咽困难；萎缩性胃炎；胆汁性肝硬化或硬化性胆管炎 皮肤粘膜病变：口腔和阴道的念珠菌感染；高球蛋白血症性紫癜；雷诺现象，血管炎。 内分泌、神经和肌肉：甲状腺炎；累及手、足的周围神经病变；多发性单神经炎；炎性肌病 血液系统：全血细胞减少；淋巴结病；淋巴瘤和骨髓瘤 肾脏：小管－间质性肾炎；肾小球肾炎（缺乏抗ds-DNA抗体）；淀粉样变性；肾动脉血管炎；由于主动脉旁淋巴结肿大导致的梗阻性肾病。 PSS中枢神经系统改变 表现：血管炎性病变、血栓性损害伴有抗凝异常、情感障碍、自主神经病变、脊髓病变、颅神经病变、免疫性听力丧失 病理：淋巴细胞入侵中枢神经系统，合成自身抗体如SSA抗体，小血管单核细胞浸润，形成缺血或出血性病变，血管炎甚至出现坏死性血管炎。 脑电图：30%患者有改变。出现在早期，症状明显后多无异常。 脑脊液：淋巴细胞数升高，脑脊液IgG与血清IgG比值升高。 MRI： T2像多发性高密度影（提示栓塞、缺血或脱髓鞘改变），局灶性损害表现明显，弥漫型损害多无此改变。 PSS中枢损害与狼疮脑病鉴别：PSS脑脊液中多出现大量单核样B淋巴细胞。 PSS中枢损害与MS鉴别：MRI、脑脊液等多不能区分，主要依靠病史和原发病鉴别。 PSS的诊断考虑 ANA+口眼干燥=SS？ 口、眼干燥产生的其他原因 抗胆碱能药物副作用（包括某些中草药）、HCV、自主神经病变、抑郁、纤维肌痛症 ANA问题 ANA1:40见于23%的正常人 即便ANA1:640，出现SLE或PSS的风险低于1% ANA可以证实SLE或PSS的临床诊断，但不能作为其诊断的主要根据 抗SSA、SSB抗体阳性=SS？ 试剂盒的质控 克隆性抗原制备困难（蛋白质空间构像、糖基化困难） 亲和层析制备的抗原蛋白纯度不够 重复性 抗SSA、SSB抗体检测缺乏重复性（尤其SSB） 方法学 普遍缺乏CIE检测 SS鉴别的经验和教训 并非所有主诉干燥的患者均为自身免疫病，但所有具有客观口、眼干燥的患者均应仔细鉴别 问题在于如何判定干燥症状是否由自身免疫引起？是否需要积极干预？ 实验室检查可以支持诊断，但不是确立诊断的主要证据 不同种族PSS患者临床表现和严重程度不一，如：华人易合并间质性肾炎（低钾血症），日本人易出现皮疹 PSS分类标准（EEC-2005） A：眼干燥症状（至少具备一条） 每天持续性干眼超过三个月；反复发作的眼磨砂感；使用人工泪液每天超过三次 B：口干燥症状（至少具备一条） 每天口干超过三个月；成人反复唾液腺肿大；吞咽固体食物需饮水 C：干眼的客观证据（至少具备一条） Schirmer I 试验；玫瑰红染色；活检灶性淋巴细胞增生 D：唾液腺累及的客观证据（至少具备一条） 唾液腺核素显像；腮腺涎管X线