规避风险安全介入.ppt

PCI 术前的准备与处理 设备 医护人员要求 病人准备 应急准备 设备·高清晰度X线心脏专用C臂、DSA装备 X 线量 ≧ 1000毫安  12→9→6→4.5寸 每秒24帧幅 大角度、光盘刻录、实时回放 ·实时的冠脉血管内压力监测 ·心电、血压监测、血氧饱和度监测等 ·多种已注册的PCI材料 Judkin’s、Amplatz、Coaxial、DC Curve、Q Curve,XB、JFR、Voda、侧孔、大腔、标准及长短头等；导引导丝、球囊、支架等；非离子造影剂运用：优维显、欧乃派克、碘必乐等 导管手术包准备： 抢救设备准备： 药品： 肾上腺素、异丙肾上腺素、多巴胺、阿拉明、阿托品、西地兰、利多卡因、硝酸甘油、肾上腺皮质激素等 体外除颤仪：没有它病人发室颤就是等死！ 心包穿刺包： 临时起搏器： 供氧设备： 呼吸机： 吸引器： 病人准备： 抗血小板聚集药物： 术前72小时口服阿司匹林300mg/日、及/或氯吡格雷75mg/日、或紧急时术前6小时以上口服氯吡格雷3片。 完善的实验室及相关辅助检查： 麻醉剂、造影剂、青霉素过敏实验： 备皮： 高危患者准备（见后）： 签手术同意书： 不同血管径路对出血事件的影响 血管并发症: 穿刺部位 出血性并发症 -- 最常见的并发症 穿刺部位出血与血肿 假性动脉瘤 动脉穿孔 动-静脉瘘 腹膜后出血 出血程度分级 术后出血的危险因素- 操作原因 反复穿刺引起局部渗血 / 动静脉损伤； 穿刺口过高 - 在腹股沟韧带以上 - 致压迫困难； 穿透动脉后壁、血液渗出或形成血肿； 延迟拔除鞘管者 拔管时压迫不当或压迫时间过短； 拔管后病人过早下床活动； 术后出血的危险因素- 病人与药物 STEMI病人术前使用溶栓剂 使用抗凝抗血小板药物 老年人 / 女性 肾功能不全 高血压患者 糖尿病患者 肥胖者 外周血管硬化者 发生率据国外报导为8.5% 国内报导为7% 腹膜后出血 穿刺部位过高(腹股沟韧带上方)，穿透动脉后壁，血液渗出上延至腹膜后。如不能及时发现和处理，可致病人死亡 临床表现：低血压、腹股沟上方压痛、背部及下腹部疼痛、PCI术后血色素降低、红细胞压积降低5%；腹部CT和超声波有助于确诊（若血压允许，直接CT甚至手术探查可减低死亡风险！） 治疗 可尝试超声指引下压迫止血，但较困难 停用抗凝药物 输液扩容，必要时输红细胞和/或血小板 80%以上病人可以内科方法治愈，但需密切监测 内科治疗无效、应及时外科修补止血 / 介入治疗 导管打结 单根导管自身打结 导管与心内结构打结 ——预防原则 透视下将心导管送至心脏大血管的适当位置 经股动脉推送导管前进中,应避免导管打弯 避免只往同一方向旋转导管 如果怀疑导管打结，应多体位透视观察 导管打结处理 导管打结处理 导管打结处理 导管打结处理 支架脱载 易患因素： 钙化、近端血管迂曲、指引导管支撑力差； 预防措施： 指引导管：支撑好、到位好、同轴好 导丝：尽量放远 病变准备：球囊预扩张或去斑术 直接支架：避免对最小径0.5mm、钙化、近端迂曲、弯曲病变直接放置支架 支架脱载——处理 外周血管支架栓塞多为良性，除非脑等重要脏器； 栓塞后果很小可不必设法取出； 支架仍在球囊上，将二者撤回指引导管后撤出； 不能撤回指引导管，将支架、输送导管、动脉鞘一起取出； 血管3mm支架未受损可用2.0mm球囊将其取出； 支架与血管直径相当可就地释放； 支架不能展开，可将其推送至血管远端； 抓取器 动脉粥样硬化栓塞 脑栓塞 发生率：0.07% 原因：导管内、动脉内、或心腔内的血栓 / 斑块 / 赘生物 / 小气泡脱落造成，多发生于术中 高危因素：心房颤动者/术中发生急性闭塞或休克者 预防：规范轻柔的操作/术中预防其他心律失常，避免导管进入颈总动脉及其分支 治疗：一旦发生、立即溶栓，使用扩血管药/介入 急性神经事件的处理 肺栓塞 发生率约8~10%； 多发生于术后24~48小时，患者解除加压包扎下床活动时； 长时间卧床、加压包扎压迫静脉使静脉血栓形成并脱落是其发生的主要原因； 患者突发胸闷、气短、头晕甚至晕厥，低血压、紫绀、心率加快，E