动态心电图对冠心病心肌缺血的诊断与评价.doc

动态心电图对冠心病心肌缺血的诊断与评价解放军总医院 作者：卢喜烈　朱力　Holter检测已用于检查不稳定性心绞痛或冠脉痉挛性心绞痛，检测无痛性心肌缺血和评价抗心绞痛药物的治疗。动态心电图是唯一可用于评价日常活动中心肌缺血及其严重性的方法。 ? ?（一）对心肌缺血的诊断 ? ? 1.诊断心肌缺血的价值 ? ? 研究表明，动态心电图记录的ST段变化和冠心病之间有很好的相关性，因而可以作为心肌缺血的诊断手段。12导联动态心电图的出现能够更敏感地反映不同部位心肌缺血的表现，提高了心肌缺血检出的敏感性。 ? ? 动态心电图与冠脉造影结果的比较，动态心电图诊断冠状动脉疾病的敏感性91%，特异性78%。没有心绞痛的临床表现，但动态心电图或心电图可以记录到缺血型ST段和T波改变，则诊断为无痛型心肌缺血。无痛型心肌缺血又可分为三种：病人仅有缺血的客观证据，但完全无症状；病人在心肌梗死后无症状，仍有缺血的客观证据；病人有心绞痛发作，但有时心肌缺血发作时没有症状。由于无痛型心肌缺血发作时病人没有明显症状，难以及时记录心电图，因此动态心电图监测是其诊断的主要工具。 ? ? 2.心肌缺血的诊断标准 ? ? 1984年美国国立心肺血液研究院根据Deanfield医师1”标准，即ST段压低至少1mm（0.1mV），发作持续时间至少1min，两次发作间隔至少1min。1986年我国部分心血管专家通过开会决定我国也采用该标准作为动态心电图诊断心肌缺血的依据。1999年，ACC/AHA的动态心电图(1(提出的“三个一”标准或“1指南中建议将“三个一”标准中的持续时间≥1分钟改为≥5min。这一标准的修改更符合心肌缺血发作时的临床和病理生理过程。 ? ? 由于引起ST段偏移的因素很多，发生的比例也比较高，因此在做出心肌缺血诊断和评价时，应注意排除其他因素的影响。 ? ? 2003年9月在北京举行的动态心电图临床应用研讨会上，有关的专家就动态心电图诊断心肌缺血提出了一些补充意见，内容概述如下： ? 15min之间，很少超过20min，而超过30min者几乎没有。因此，将缺血性ST段偏移时间的上限设置在30min以内是合理的，有助于与非缺血因素引起的ST段改变鉴别。(30min??传统的标准只提出心肌缺血的ST段偏移的下限。在临床实际工作中，心肌缺血性ST段偏移的持续时间多在1(?（1）心肌缺血性ST段偏移持续时间 ? ?（2）ST段改变时心率的变化??在心肌缺血发作时，在ST段降低的同时伴有心率上升者占80%以上，而且ST段降低的幅度与心率增加的幅度呈正变关系。约有20%病人在缺血性ST段压低时心率变化不大甚至降低。非缺血性ST段改变多不伴有心率的变化，因此有助于与缺血性ST段压低的鉴别。 ? ?（3）心肌缺血发生时ST/HR比值 V，HR代表心率，单位为bpm。ST/HR(V，正常情况下1mm＝100(在ST/HR比值中，ST代表ST段的压低程度，单位为1.2时为异常。该比值主要用于校正心动过速时心率对ST段的影响。在不同次的心肌缺血发作时，ST段的压低程度和持续时间都会不同，但是与当时心率的比值则趋于稳定，因此，该比值的变化提示了心肌缺血程度的改变。 ? ?（4）心肌缺血发作时伴随的临床症状和心律失常??如果在动态心电图记录到ST段改变的同时伴随胸痛等临床症状或心律失常，则提示冠心病心肌缺血的可能性很大。 ? ?（二）心肌缺血总负荷 ? ? 发作的次数，实际上就是ST段趋势曲线图中ST段压低的面积，现在通过计算机可以很容易地计算出来。(持续时间(心肌缺血总负荷的概念由Cohn于1986年提出，指24小时那心肌缺血发作（ST段压低≥0.1mV，持续时间≥1min）的总次数和总时间，可以表示为ST段压低幅度 ? ? 心肌缺血总负荷的提出大大提升了动态心电图诊断和评价心肌缺血的价值，对病人缺血的总发作及严重程度有了一个量化指标，有利于病情的评估和治疗效果的评价。 ? ?（三）动态心电图对心肌缺血的评价 ? ? 1.对心肌缺血总负荷的评价 ? ? 许多研究报道了心肌缺血总负荷与后来发生冠脉事件之间存在明显相关性，动态心电图检测到心肌缺血预示着不良的预后。对临床特征、冠心病危险因素、运动试验参数以及动态心电图监测结果的多变量回归分析显示，心肌缺血总负荷是心脏相关死亡的最强且独立的危险预示因子(p0.01)。 ? ? 2.对无痛型心肌缺血的评价 ? ? 冠心病患者的动态心电图常可能出现无痛性缺血型ST段变化，劳力性或静息心绞痛都可见。在一个多中心无痛性心肌缺血研究中，936例心肌梗死或不稳定性心绞痛患者住院后6月内接受动态心电图、运动心电图和铊201运动显像，并平均随访23月。和有症状心肌缺血发作相比，无痛性心肌缺血者，铊运动显像可