贺世明-额底纵裂入路在鞍区病变中的应用.docVIP

额底纵裂入路切除颅咽管瘤31例报告 贺世明 王梁 侯芳 赵继培 赵兰夫 吕文海 高国栋 摘要: 目的：探讨额底纵裂入路切除颅咽管瘤的手术方法、手术特点和疗效。方法：回顾性分析31例经额底纵裂入路手术的中线生长颅咽管瘤患者的术前、术中、术后资料。结果：术中鞍区结构显露良好，肿瘤全切除19 例(61.3%)，次全切除12例；术后视力视野全部得以改善，并发电解质紊乱6例，尿崩症15例。结论：额底纵裂入路显露中线结构良好，是治疗中线生长型颅咽管瘤安全有效的手术入路。 关键词：额底纵裂入路；颅咽管瘤；显微手术 颅咽管瘤是神经外科常见的肿瘤之一，临床上采用的手术入路多为翼点入路、额底入路、经胼胝体入路以及侧脑室入路。国内偶有额底纵裂入路的报道，但采用的是单侧额骨骨窗，未能充分发挥该入路的优势。我科自2010年元月以来，针对向上生长的中线型巨大颅咽管瘤，采用双侧额底纵裂入路进行肿瘤显微切除共31例，手术中见鞍上区域显露良好，手术结果满意，现将该入路方法、技巧以及手术结果报道如下： 1 对象与方法 1.1 临床资料：我科自2010年元月以来收治的向上生长的中线型巨大颅咽管瘤患者31例。其中男性22例,女性9例；年龄6-58岁，平均35.7岁。临床症状：视力下降31例，视野缺损28例，头痛24例，多饮、多尿9例。复发颅咽管瘤1例。全部病例均经过头颅MRI和CT扫描诊断，最终经病理学确诊。 1.2 影像学资料：术前影像学资料显示，31例颅咽管瘤均为中线生长型肿瘤，其中实质性颅咽管瘤7例，囊性颅咽管瘤9例，混合性颅咽管瘤15例；鞍上型颅咽管瘤21例，鞍内鞍上型颅咽管瘤10例；向后生长者9例，向上生长突入三脑室内者4例，伴有肿瘤钙化者13例。肿瘤密度混杂，边界清楚,增强效应明显。 1.3 手术方法：均采用额底纵裂入路，全麻后取仰卧位，头后仰15度，发际内冠状切口（图1），分离骨膜，双侧额骨骨窗，骨窗平前颅窝底（图2），打开额窦，额窦内先填塞碘仿纱条，术后肌肉填塞，骨膜翻转覆盖。显微镜下，于颅底上1-2cm处切开硬脑膜，电凝切断上矢状窦起始部，沿纵裂切开大脑镰。分别牵开上下硬脑膜。显微分离前纵裂，游离双侧嗅神经，电凝切断大脑前桥静脉。分离前纵裂至鞍区，显露肿瘤。剥离肿瘤表面蛛网膜层，电凝切开肿瘤包膜，先行瘤内切除，再分离肿瘤与周围结构，尤其要分辨并仔细保护垂体柄。 2 结果 2.1 手术入路可视范围：鞍上结构显露良好（图3），两侧可显露颈内动脉、大脑中动脉、动眼神经，向上可显露三脑室底部、视丘下部，向下可显露鞍内中后部分，向后可显露脚间窝、基底动脉。 2.2 手术切除结果：肿瘤全切19例（图4）。由于与垂体柄粘连严重，次全切除10例；鞍内前方肿瘤残余，次全切除2例；均进一步采取了γ-刀治疗。 2.3 术后症状：本组无死亡病例，无感染病例。术后全部患者视力得到改善。术后多饮、多尿15例, 其中一过性尿崩11例、长期服用弥凝药物控制4例。电解质紊乱6例，高钠血症2例，低钠血症4例。术后皮质激素补充治疗3例。 3 讨论 3.1 额底纵裂入路特点： 颅咽管瘤常见的手术入路包括：翼点入路、额底入路、经胼胝体入路以及侧脑室入路。翼点入路是最常使用的手术入路，其优点是到达鞍区的距离较最短，适合向一侧鞍旁发展或向视交叉旁生长的肿瘤，对于向上生长、向鞍后发展、鞍内肿瘤就凸现视野的不足。额下入路主要适合鞍上型颅咽管瘤，对于向外侧扩展及瘤体巨大的肿瘤暴露欠佳，另外位于视交叉后方及位于三脑室内的颅咽管瘤，此入路常不能发现肿瘤。经胼胝体前部入路适用于肿瘤位于三脑室内或主体在三脑室内。额底纵裂入路是采用由前颅窝底面、双侧额叶底面、双侧额叶内侧面构成的三角形空间进行手术操作。左右显露范围相当于双侧的额底入路，可暴露双侧颈内动脉、大脑中动脉、动眼神经。上方视角接近于胼胝体前部入路，向上可见突入三脑室内的肿瘤部分、向下可暴露鞍内的中后部分。虽然该入路显露的手术野很大，我们认为：该入路最适合的是位于中线、向上生长或突入脚间窝的颅咽管瘤。对于向鞍内生长的肿瘤，除了经蝶窦入路外，上述入路均不适合，相比较额底纵裂入路对鞍内直视更多一些。而对于视交叉前置患者所有入路都显不足，额底纵裂入路却能更好的显露第四间隙。 3.2 微创的理解：提到冠状切口、双侧额骨开窗，或许一些神经外科医生会提出质疑，是否有悖于目前所追求的微创概念？无可置否、我们采用的额底纵裂入路头皮切口较长、骨窗偏大，从头皮和颅骨上讲，不符合微创的理念。 然而，目前一些神经外科医生陷入了锁孔就是微创的误区，片面认为小切口、小骨窗开颅就是微创；片面认为手术中使用了显微镜、使用了某种显微器械就是微创。无可置疑，小切口、小骨窗符合美容、微创的原则，但是我们神经外科真正的、最重要的微创概念是指对脑组织、脑功能的微创。其精髓是指最小程度的损伤脑组