河北省三级医院评审标准(2009版).docVIP

河北省三级综合医院评审标准（试行） 河北省卫生厅 二〇〇九年七月 河北省三级综合医院评审标准若干说明 《河北省三级综合医院评审标准》是依据国务院《医疗机构管理条例》、卫生部《医疗机构管理条例实施细则》和《医院管理评价指南（2008年版）》，汲收美国《联合委员会国际部医院评审标准JCI》适合我国国情的部分，并结合我省医院管理实际而制定的。《标准》共分三部分：第一部分为否决指标；第二部分为准入指标；第三部分为评价指标。 《标准》以“安全、质量、服务、管理、绩效”为主题，既强调对医院管理全面评价，又突出加大了依法治院、数字化医院管理、医疗技术、医院感染控制、护理质量管理、重症医学科质量管理、供应室质量管理、医院服务、医院文化建设等内容的权重。在评审方法上汲取了既往评审和美国《联合委员会国际部医院评审标准JCI》评审中的经验，既重视宏观控制，又注重细节管理；既有明察暗访，又有追踪检查；既有理论知识考试，又有实践技能考核，体现了从接诊到诊疗、到出院医疗服务的全过程，将每个评审要素查实、查细、查严，科学、客观地反映医院管理的真实水平。 第一部分为否决指标：该类指标共4方面内容，11项指标，要求全部合格。若有1项指标达不到要求，则视为被否决，延缓1个周期评审。 第二部分为准入指标：该类指标共有5个方面内容，21项指标，1项指标不合格延期1年评审。技术标准单独设立100分，对医院的技术进行评估，甲等医院在89分以下，乙等医院在84分以下延期1年评审。 第三部分为评价指标：系医院评审的定量评价指标，共分6个方面内容，25项指标，134项评审标准，比《医院管理评价指南》（2008年版）增加了麻醉科、核医学科、功能科、高压氧、营养科、康复科等质量管理与持续改进。该指标总分为1000分（不含技术水平100分），经评审在900分（含900分）以上，可评为三级甲等医院，经评审在850分（含850分）至899分，可评为三级乙等医院，849分及以下为不合格。 评审期，是指评审组考核被评审单位，所考核、检查的内容从评审当月往前推3年为计。考虑到技术水平项目中一些稀有病种患者数难以满足评审需要，必要时可向前顺延1年（即可用4年资料）。 标准中未注明为编制床位数的，均指实际开放床位数。实际开放床位与编制床位不一致时，按实际开放床位数计算指标，但不得低于标准规定的核定床位数。 项目指标评分均采取扣分形式，扣分不超过该项目分值。不倒扣分。所有评价指标没有加分。 目 录 第一部分 否决指标 8页 第二部分 准入指标 9～10页 第三部分 评价指标 11页 一、医院管理（227分） 11页 （一）依法执业 11页 （二）组织机构和管理（20分） 12～13页 （三）人力资源管理（15分） 14～15页 （四）应急管理（10分） 15～16页 （五）信息管理（60分） 16～18页 （六）财务与价格管理（40分） 19～21页 （七）后勤保障管理（15分） 21～22页 （八）医疗仪器设备管理（10分） 22～23页 （九）院务公开管理（15分） 24页 （十）医疗服务安全与患者安全目标（42） 24～27页 二、医疗质量管理与持续改进（618分） 28页 （一）医疗质量管理组织（20分） 28～29页 （二）实施全程医疗质量管理与持续改进（30分） 29～33页 （三）医疗技术管理（25分） 33～34页 （四）主要专业部门医疗质量管理与持续改进（443分） 35页 1、非手术科室医疗质量管理与持续改进（25分） 35～36页 2、手术科室医疗质量管理与持续改进（28分） 36～38页 3、门诊工作医疗质量管理与持续改进（20分） 39～40页 4、急诊医疗质量管理与持续改进（20分） 40～43页 5、重症医学科医疗质量管理与持续改进（20分） 43～46页 6、感染性疾病科管理（10分） 46～47页 7、临床检验质量管理与持续改进（35分） 47～50页 8、病理质量管理与持续改进（15分） 50～52页 9、医学影像质量管理与持续改进（20分） 52～54页 10、核医学科质量管理与持续改进（10分） 54～55页 11、功能科质量管理与持续改进（15分） 55页 12、介入诊疗质量管理与持续改进（15分） 56～58页 13．药事质量管理与持续改进（50分） 58～64页 14．输血质量管理与持续改进（15分） 64～66页 15、医院感染管理与持续改进（65分） 66～72页 16、病案质量管理与持续改进（15分） 72～73页 17、血液净化质量管理与持续改进（10分） 73～75页 18、麻醉质量管理与持续改进（20分） 75～77页 19、高压氧治疗质量管理与持续改进