计算机与医学精选.doc

医护工作与计算机软件 随着科技的迅猛发展，计算机在医学领域的应用也越来越广泛。计算机在医学领域的普遍应用为医院的管理计算机信息管理系统能够及时准确地收集、传输、处理和反馈各项医疗信息，增强和扩展医务人员的信息功能，增强医务人员对医药信息的变换、存贮、识别、处理，从而提高医护人员的工作效率；计算机尤其是数据库技术及人工智能等技术的应用在中医药学的研究及发展中起了重要的作用。 在这里我们来重点了解两个内容，一个是电子病历，另一个是医院信息系统。 一、电子病历（EMR,Electronic Medical Record） 病历（EMR）是病人在医院诊断治疗全过程的原始记录，它包含有首页、病程记录、检查检验结果、医嘱、手术记录、护理记录等等。电子病历不仅指静态病历信息，还包括提供的相关服务。是以电子化方式管理的有关个人终生健康状态和医疗保健行为的信息，涉及病人信息的采集、存储、传输、处理和利用的所有过程信息。美国国立医学研究所将定义为：EMR是基于一个特定系统的电子化病人记录， 该系统提供用户访问完整准确的数据、警示、提示和临床决策支持系统的能力。 电子病历（EMR,Electronic Medical Record）也叫计算机化的病案系统或称基于计算机的病人记录（CPR,Computer-Based Patient Record）。它是用电子设备（计算机、健康卡等）保存、管理、传输和重现的数字化的病人的医疗记录，取代手写纸张病历。它的内容包括纸张病历的所有信息。美国国立医学研究所将定义为：EMR是基于一个特定系统的电子化病人记录， 该系统提供用户访问完整准确的数据、警示、提示和临床决策支持系统的能力。 相比纸张病历，发展电子病历的意义至少有以下方面： （1）为医护人员提供完整的、实时的、随时随地的病人信息访问，有助于提高医疗质量。（2）结合医疗知识库的应用，通过校验、告警、提示等手段，可以有效降低医疗差错（3）通过电子化的信息传输和共享，优化医院内部的工 作流程，提高工作效率。4）为医疗管理、科研、教学、公共卫生提供数据源。（5）通过医疗信息共享，支持病人在医疗机构之间的连续医疗。在电子病历的有关文献中，有一个词叫虚拟病历（VMR Virtual Medical Record)。这个词有助于理解电子病历。 　所谓虚拟病历是指计算机系统中管理了足够数量和种类的病历信息，在需要时，可以完全再现纸病历的全部内容，但其数据保存方式不囿于传统病历形式。需要注意的是，虚拟病历强调的是计算机化管理的病历数据对传统病历从形式到内容的再现能力。对电子病历而言，做到再现传统病历的内容和形式是完全可以的，但电子病历并不拘泥于再现，也不追求再现，而是追求更合理、更高效的形式。这是使用虚拟病历和电子病历概念时需要注意的。1、电子病历依附于HIS。电子病历系统不是一个独立于HIS的新系统，因为病人信息来源于HIS中的各个业务子系统中。比如：病案首页来源于住院登记、入出转、病案编目等系统中。各个业务系统在完成自身的功能、管理自身业务数据的同时，也在收集着病人信息。因此，脱离了HIS，也就不存在电子病历系统。可以说，电子病历渗透于HIS中。 　2．电子病历系统与传统的HIS的不同。从电子病历的角度看病人信息，是完整的、集成的；而从传统的 HIS 的每个子系统来看病人信息，是局部的、离散的，相互之间信息有冗余、有遗漏，它们往往没有按照一个统一的原则进行设计和管理。在内容上，有不同的侧重和要求。比如：以统计和检索为目的的病案首页管理对病人的诊断只要录入保存ICD码即可，而从电子病历的角度则必须要完整地保留医生的诊断描述，诊断描述与ICD分类码不能相互取代。电子病历强调病人信息的原始性和完整性。 　　电子病历是随着医院计算机管理网络化、信息存储介质--光盘和IC 卡等的应用及Internet的全球化而产生的。电子病历是信息技术和网络技术在医疗领域的必然产物，是医院病历现代化管理的必然趋势，其在临床的初步应用，极大地提高了医院的工作效率和医疗质量，但这还仅仅是电子病历应用的起步。电子病历系统通常涉及到的其他系统以及接口与HIS系统实现ADT（入出转）接口；与HIS系统实现医嘱接口；与LIS系统实现检验报告接口，电子检验申请接口；与PACS系统实现检查报告接口，电子检查申请接口；与病案系统实现病案统计接口；如果是门诊电子病历还需与分诊叫号实现叫号接口；根据具体情况，还可能与手麻系统，ICU系统等有相应接口。电子病历主要功能1．结构化存储 2．病历模板库 3．必填项检查 　4．支持各种医学专用表达式(例如月经史、胎心、龋齿位置的公式表述)。 5．支持病历文档三级检诊(三级审核)功能 6．支持修改痕迹保留，保留各级医生的修改痕迹 7．时效控制机制，采用工作流