内分泌科临床药师实践经验分享PPT.ppt

内分泌科临床药师服务实践经验分享 上海交通大学附属第一人民医院 临床药师 石卫峰 目录 1 临床药师工作切入点 临床药师工作模式 2 临床药师经验分享 3 小结 4 临床药师工作切入点 内分泌专业特点 主要病种 代谢性疾病：糖尿病、骨质疏松症、高尿酸血症 内分泌疾病：甲状腺疾病（甲亢、甲减）、腺垂体功能减退症 病种特点 慢性疾病，长期用药 患者特点 中老年居多 多病并存、多药并用 病程较长 临床药师工作切入点 临床医疗需求 其他学科用药：抗感染药物、心血管用药…… 肝、肾功能不全 药物相互作用 药品不良反应/事件的处理 患者需求 用药答疑 饮食、运动的注意事项 人文关怀 临床药师工作模式 主动性 参加早交班 跟随医疗查房 疑难病例讨论 临床业务讲课 提供用药建议 经验分享 参加临床早交班十分必要 了解 病人情况 新入院患者 危重患者 病情有变化的患者 发生药品不良反应/事件 经验分享—主动性 参加临床医疗查房 熟悉临床医师的诊疗思路 了解患者的病情变化 一般情况：饮食、睡眠 ADR 关注疗效相关的症状及体征 关注药物治疗的疗效 血糖 血压 典型病例（教学） 经验分享—主动性 查房前准备 当前诊断 患者的当前用药情况 重要的实验室检查结果 主要的辅助检查结果 既往病史和过敏史 医嘱审核的过程 经验分享—主动性 医嘱审核的内容 禁忌症？ 评估所有使用药物的适应症 无适应症？ 超适应症？ 临床有适应症，但是没有相应治疗 药物选择 药物用法用量 药物相互作用 药物的配伍 静脉使用药物的浓度及滴速 医嘱审核案例分享-1 患者，女性，63岁，诊断为2型糖尿病、高血压，既往有支气管哮喘和骨折病史，入院前患者服用二甲双胍片、罗格列酮、苯磺酸氨氯地平、阿托伐他汀、阿司匹林肠溶片等药物治疗。入院后延续其基本用药。 心电图提示窦性心动过速后加用普萘洛尔片； 骨密度检查提示骨质疏松症，加用骨化三醇等抗骨质疏松药物。 药师医嘱审核提示： 支气管哮喘是普萘洛尔的禁忌症。该患者有哮喘病史，普萘洛尔片可作用于支气管平滑肌阻断β2受体，可使支气管平滑肌收缩而增加呼吸道阻力，故在支气管哮喘或慢性阻塞性肺疾病患者，有时可加重或诱发哮喘的急性发作！ 骨质疏松症是罗格列酮的禁忌症。罗格列酮可增加骨质疏松的风险，尤其是女性，说明书中明确将“骨质疏松症或发生过非外伤性骨折病史的患者”列为禁忌症。因此建议改用其他药物降糖。 医嘱审核案例分享-2 患者，男性，79岁，诊断为2型糖尿病、高血压、高尿酸血症、脑梗塞后、过敏性皮炎 入院后医嘱： 门冬胰岛素30 bid ih 西格列汀片50mg qd po 奥美沙坦酯片20mg qd po 阿司匹林肠溶片100mg qd po 阿托伐他汀钙片10mg qn po 西替利嗪片10mg qd po 血肌酐123umol/L，血尿酸436mmol/L 肾脏ECT：GFR 36ml/min 医嘱审核案例分享-2 临床药师医嘱审核提示: 高尿酸血症（HUA）没有药物治疗 高尿酸血症与众多心血管危险因素、靶器官亚临床损害及临床疾病相关。 低嘌呤饮食，并给予饮食方面宣教 患者有长期使用阿司匹林的适应症，建议使用碳酸氢钠碱化尿液，定期监测晨尿pH，使其在6.2-6.9。 肾功能不全，西替利嗪的剂量需要调整 血浆半衰期约10小时，约70%以原形药物随尿液排泄 肾功能损害者用量应减半 医嘱审核案例分享-3 患者，男性，56岁，入院诊断为2型糖尿病、糖尿病周围神经病变，予门冬胰岛素30注射液、甲钴胺注射液等治疗 患者诉平时有上腹部不适，希望做胃镜检查 胃镜检查结果提示慢性浅表性胃炎伴糜烂，Hp阳性，因此给予Hp根治。医嘱： 克拉霉素片0.5g bid po 甲硝唑片0.4g bid po 奥美拉唑肠溶胶囊20mg qd po 药师医嘱审核提示： 依据第三次全国幽门螺杆菌感染若干问题共识报告（2007年庐山）的推荐，PPI三联7d疗法仍为首选（PPI+两种抗生素），一线方案均为1日2次，疗程7d或10d。因此建议修改奥美拉唑的给药频次。 医嘱审核案例分享-4 患者，男性，67岁，诊断为2型糖尿病、痛性糖尿病神经病变（PDN）、动脉粥样硬化症。 双下肢疼痛1月，左足拇指疼痛明显，呈针刺样疼痛，予加巴喷丁片300mg qn； 两日后，查房时患者诉疼痛没有缓解 药师医嘱审核提示： 用法可优化。根据药品说明书中的用法：加巴喷丁第1日睡前口服300mg，第2日300mg，bid；第3日加至300mg，tid。 加巴喷丁用于PDN的剂量可达900-3600mg。 因此建议将剂量加至有效剂量，注意监护嗜睡、疲劳等ADR 医嘱审核案例分享-5 患者，男性，31岁，入院诊断为1型糖尿病、肺结核，自服