广东省汽车客运站级别验收申请表版.doc

广 东 省 汽车客运站级别验收 申 请 表 （2011版） 客运站名称： 客运站业主名称(盖章)： 客运站(筹建)经营者名称 申报站名 建设性质 站场详细地址 申报级别 是否首次申报 原有级别 联 系 人 联系电话 邮 编 开工日期 竣工日期 建筑总面积 ㎡ 站房面积 ㎡ 申报材料1—相关证明材料 请在□内划√（不能提供许可证明的必须提交书面情况说明） 项目规划名称 批准实施文号 建设用地规划许可证明 □ 或 书面说明 □ 许可单位 证明号或批文号 土地使用证号 交通厅建设计划批文 □ 或 书面说明 □ 文件名 文号 建设工程施工许可证明 □ 或 书面说明 □ 许可单位 证明号或批文号 工程竣工验收证明 □ 或 书面说明 □ 建设单位 设计单位 监理单位 施工单位 建筑工程消防验收意见书 □ 或 书面说明 □ 验收单位 验收文号 签名： 申报材料2—主要场地及设施设备配置 序号 项目名称 是否配置 实际数量 备注 1 设计年度平均日旅客发送量（人次） 2 最高聚集人数（人） 3 占地面积 ㎡ 4 场 地 设 施 站前广场 ㎡ 5 停车场 ㎡ 自有停车场 6 租赁停车场 7 发 车 区 发车位数（个） 8 面积 ㎡ 9 发车位宽度（M∕个） 10 车轮限位装置（套） 11 落客区及旅客出站通道 12 建 筑 设 施 站房 候车厅（室）㎡ 13 其中：重点旅客候车室（区） ㎡ 14 售票厅 （≥，㎡） 购票室 15 售票室 16 综合服务 处（≥，㎡） 问讯 17 小件寄存 18 行包托运处 ㎡ 19 调度室 ㎡ 20 驾乘休息室㎡ 21 站务员室 ㎡ 签名： 序号 项目名称 是否配置 实际数量 备注 22 建 筑 设 施 站房 治安室 23 广播室 ㎡ 24 无障碍通道 25 残疾人服务设施 （件） 26 饮水室（处）㎡ 27 盥洗室和旅 客厕所 男厕 ㎡ 28 女厕 ㎡ 29 智能化系用房 ㎡ 30 配电室 ㎡ 31 医疗救护室 ㎡ 32 车辆安检 安检区 ㎡ 33 车辆安检台/槽（个） 34 车辆清洁、清洗台 ㎡ 35 基 本 设 备 购票检票 台式电脑及打印机（套） 36 售票窗口（个） 37 检票口 （个） 38 候车室座椅（张） 39 行李安检机 （台） 40 车辆安检工具 （套） 签名： 序号 项目名称 是否配置 实际数量 备注 41 基 本 设 备 消防设备 （套） 42