发热待查-病例讨论PPT.ppt

发热待查—— 病例讨论 王 芳 浙大一院北仑分院 肝病感染科 2015-12-24 病 史 介 绍 一般情况：患者女性，77岁，北仑人，于2015年10月30日入院。 主诉：发热、寒战1天 现病史：患者入院当日出现发热，伴寒战，体温未测，感恶心、乏力、纳差，伴腰痛，无明显头痛，无鼻塞、流涕、咳嗽，无呕吐、腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛，无皮疹、关节痛等。当日18:25时由家人送到我院急诊室，测体温?39.4℃，急诊血常规提示WBC?11.3×10^9/L，N?92.0%，考虑“感染性发热”，予抗感染、补液及对症处理，20:01血压降至72/39mmHg，给予“多巴胺针”升压，并拟“感染性休克”收住入院。 既往史：有“高血压、高血压性心脏病”6年，有“脑梗塞”病史，余无殊。 个人史：无发热病人接触史，无异地出行史，无禽类接触史，无养狗养猫，无蚊叮虫咬史。 入院查体：体温?37.4℃，脉搏76次/分，呼吸19次/分，血压99/49mmHg（多巴胺维持），神志清，精神软，颈部、锁骨上下、腋下浅表淋巴结未触及，口唇无明显紫绀，颈静脉无充盈，双侧呼吸运动对称，双肺语颤对称，双肺叩诊清音，双肺呼吸音增粗，双肺未闻及干湿罗音，心律齐，心前区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，肝、脾肋下未及，Murphy征可疑阳性，肝区无明显叩痛，肾区叩痛可疑，双下肢无浮肿。无杵状指(趾)。 讨论1 初步诊断？ 治疗方案？ 初步诊断： 1.感染性休克 2.高血压?极高危?高血压性心脏病? 治疗方案： “泰能针?0.5　q8h?ivgtt”抗感染 “多巴胺针”维持血压 对症 2015.11.3 4个血培养：大肠埃希菌，产ESBL。 修正诊断： 1.脓毒血症?感染性休克 2.高血压?极高危?高血压性心脏病? 根据药敏试验，继续“泰能针”抗感染治疗。 治疗效果 体温高峰下降，血压稳定，尿量正常，于2015.11.3停用多巴胺。 但是，其后体温仍反复波动，且腰痛明显。 体温表 腰痛 腰痛 腰痛 腰痛 进一步检查 泌尿系B超：膀胱未见明显异常。双侧输尿管未见明显扩张积水。 腰椎MR平扫：腰椎退行性改变。 腹部增强CT：胆囊结石，胆囊炎症样改变。左肾旋转不良。两侧附件区小囊性灶。附见：左肺少许渗出性改变；两肺胸腔少量积液。 心脏B超：主动脉及主动脉瓣退行性改变。二尖瓣后瓣退行性改变。左室舒张功能减退。三尖瓣轻度返流。 多次血培养 阴性 尿常规未见白细胞，尿培养阴性 炎症指标：如CRP、WBC、PCT有明显好转 复查肝肾功能、心肌酶谱 正常 T-spot 阴性 * 感染、免疫、肿瘤、其它 * * *