未足胎膜早破.ppt

未足月胎膜早破 根据孕周大小可将PPROM分为： 无生机的PPROM（24 孕周） 远离足月的PPROM （孕24~31+6 周 ） 近足月的PPROM（孕32~36+6 周 ） 远离足月的PPROM （孕24~31+6 周 ）,按照我国情况可以分为孕24~27+6 周 和28~31+6 周 近足月的PPROM 又分为孕32~33+6 周 和孕34~36+6 周 PPROM 处理总则 1. 对孕妇和胎儿状况进行全面评估： （1）准确核对孕周：依据月经周期、受孕时间、早中孕期超声测量数据等； （2）评估有无感染； （3）评估胎儿状况：胎儿大小、胎方位、羊水指数、有无胎儿窘迫；有无胎儿畸形； （4 ）评估母体有无其他合并症或并发症，如胎盘早剥等。 2. 确定处理方案：依据孕周、母胎状况、当地的医疗水平及孕妇和家属意愿4 个方面进行决策：放弃胎儿，终止妊娠；期待保胎治疗；如果终止妊娠的益处大于期待延长孕周，则积极引产或有指征时剖宫产术分娩。 （1）立即终止妊娠放弃胎儿： ①孕周24 周：为无生机儿阶段，由于需期待数周才能获得生存可能，早产儿不良结局发生率较高，且母儿感染风险大，多不主张继续妊娠，以引产为宜。 ②孕24~27 +6周 者要求引产放弃胎儿者，我国仍然采用≥28 孕周才算进入围产期，孕24~27 +6周 尚未进入围产期者，可以依据孕妇本人及家属的意愿终止妊娠。 （2）期待保胎： ①孕24~27 +6周 符合保胎条件同时孕妇及家人要求保胎者；但保胎过程长，风险大，要充分告知期待保胎过程中的风险。但如果已经羊水过少，羊水最大深度20 mm宜考虑终止妊娠。 ②孕28~33+6 周无继续妊娠禁忌，应保胎、延长孕周至34 周，保胎过程中给予糖皮质激素和抗生素治疗，密切监测母胎状况。 （3）不宜继续保胎采用引产或剖宫产终止妊娠： ①孕34~36 +6周 ，已接近足月者，90%以上的胎儿肺已经成熟，新生儿发生RDS 的概率显著下降，早产儿的存活率接近足月儿，则不宜保胎；虽然从新生儿感染的结局方面当前尚无充分证据证明积极引产可显著减少新生儿严重感染的发生率，但是积极引产可以减少绒毛膜羊膜炎、羊水过少、胎儿窘迫等导致的新生儿不良结局（Ⅱ/B 级）。对于孕34~34 +6周 由于有约5%以上的新生儿会发生RDS，目前，国内外学术界对于是否延长孕周至35 周尚无统一的意见，建议依据孕妇本人状况和意愿及当地医疗水平决定是否期待保胎，但要告之延长孕周有增加绒毛膜羊膜炎等发生的风险。 ②无论任何孕周，明确诊断的宫内感染、明确诊断的胎儿窘迫、胎儿早剥等不宜继续妊娠者。PPROM 的处理流程见图1。 PPROM 的处理流程--图1 （二）期待保胎过程中的处理 1. 促胎肺成熟： 产前应用糖皮质激素促胎肺成熟能减少新生儿RDS、IVH、NEC 的发生，且不会增加母儿感染的风险（Ⅰ/A 级）。 （1）应用指征：34 孕周无期待保胎治疗禁忌证者，均应给予糖皮质激素治疗。但孕26 周前给予糖皮质激素的效果不肯定，建议达孕26 周后再给予糖皮质激素。≥34 孕周分娩的新生儿中，仍有5%以上的NRDS 发生率，鉴于我国当前围产医学状况和最近中华医学会妇产科学分会产科学组制定的早产指南， 建议对孕34~34+6周 的PPROM 孕妇，依据其个体情况和当地的医疗水平来决定是否给予促胎肺成熟的处理，但如果孕妇合并妊娠期糖尿病，建议进行促胎肺成熟处理。 （2）具体用法：地塞米松6 mg 孕妇肌内注射（国内常用剂量为5 mg），每12 小时1 次，共4 次，或倍他米松12 mg 孕妇肌内注射，每天1 次，共2 次。给予首剂后，24~48 h 内起效并能持续发挥作用至少7 d。即使估计不能完成1 个疗程的孕妇也建议使用，能有一定的作用，但不宜缩短使用间隔时间。孕32 周前使用了单疗程糖皮质激素治疗，孕妇尚未分娩，在应用1 个疗程2 周 后，孕周仍不足32+6 周 ，估计短期内终止妊娠者可再次应用1 个疗程，但总疗程不能超过2 次。对于糖尿病合并妊娠或妊娠期糖尿病孕妇处理上无特殊，但要注意监测血糖水平，防治血糖过高而引起酮症。 2. 抗生素的应用： 导致PPROM的主要原因是感染，多数为亚临床感染，30%~50%的PPROM 羊膜腔内可以找到感染的证据。即使当时没有感染，在期待保胎过程中也因破膜容易发生上行性感染。对于PPROM 预防性应用抗生素的价值是肯定的，可有效延长PPROM 的潜伏期，减少绒毛膜羊膜炎的发生率，降低破膜后48 h 内和7 d 内的分娩率，降低新生儿感染率以及新生儿头颅超声检查的异常率（Ⅰ/A 级）。 具体应用方法：ACOG 推荐的有循证医学证据的有效抗生素，主要为氨苄青霉素联