呼吸试验与气囊漏气试验PPT.ppt

自主呼吸试验与气囊漏气试验 首都医科大学附属北京朝阳医院 北京呼吸疾病研究所 罗祖金 * * 机械通气过程 开始MV 拔管 积极纠正导 致MV的因素 自主呼 吸试验 * 运用T管或低水平支持自主呼吸模式 通过短时间(30min)的动态密切观察 评价自主呼吸能力能否满足呼吸负荷 帮助决定有创机械通气患者能否撤机 自主呼吸试验（SBT） * 呼吸力学原理 压力负荷 气道阻力 胸肺弹性阻力 通气负荷 氧耗量 CO2产出量 死腔量 附加负荷 中枢驱动 外周肌肉 肌力 耐力 负荷 能力 * 撤机可行性评价 原发病得到控制 影响撤机的因素得到解除 试验前评价 SBT应用时机 * 试验前评价 * 3min试验 试验前评价通过者进行 同SBT试验方式 主要监测指标：RR、VT 3min试验通过者即可进行SBT * 试验方法 T管试验 低水平（5-8cmH2O）PSV 低水平（5cmH2O）CPAP 气管导管补偿（ATC，automatic tube compensation) * 总人数 通过人数 重插人数 SBT 失败率 48h拔管 成功率 T管试验 246 192 36 22% 63% PSV 238 205 38 14% 70% P值 - - - 0.001 0.14 Esteban A et al. Am J Respir Crit Care Med,1997,156:459-65 * Farias et al. Intensive care med,2001,27,1649-1654 * 试验时间选择 30min 有创通气时间＜24h或长期带机患者除外 Esteban A, et al. Am J Respir Crit Care Med，1997，156: 459–465. Perren A, et al. Intensive Care Med，2002，28: 1058–1063. 罗祖金, 等. 中国急救医学，2009，29:289-292. * 试验终止标准 主诉临床症状 主诉呼吸困难 出汗 兴奋、焦虑、精神抑郁 辅助呼吸肌参与、胸腹矛盾运动 客观测量指标 PaO2≤50-60mmHg,SpO2＜90%,FiO2≥0.5 PaCO2＞50mmHg或较试验前增加＞8mmHg pH＜7.32或较试验前增加＞0.07 f/Vt＞105 RR＞35次/分或较试验前增加50％ HR＞140或较试验前增加20％ SBP＞180mmHg或较试验前增加20％ SBP＜90mmHg * 试验结果处理 试验成功 立即撤机、拔管 试验失败 充分的呼吸支持，积极寻找失败原因 纠正失败原因后再行SBT，直至成功 传统观点 * 试验结果处理 能较为准确地反应自主呼吸能力 为能否拔管提供参考 指导拔管后的呼吸支持方式 并非SBT成功就一定要拔管，失败就一定不拔管 客观看待试验结果 * 上气道阻塞 基本概念 气管插管导致UAO 喉头及喉头下部大气道损伤、水肿及肉芽肿形成 发生原因 在插管或拔管过程中操作不当 气管导管管径过大、气囊压力过大等等…… 临床症状 轻微者可闻及上气道高调喘鸣音 严重者出现呼吸窘迫，导致呼吸衰竭 辅助检查 气管镜、喉镜直视可见气道管腔变窄 （Upper Airway Obstruction，UAO） * 上气道阻塞发生率 作者 年份 例数 发生率(%) Francois 2007 343 22.0 Jaber 2003 112 12.0 Miller 1996 100 6.0 Cheng 2006 43 30.2 Lee 2007 40 27.5 * 上气道阻塞所致重新插管率 作者 年份 例数 重插率(%) Francois 2007 343 8.0 Jaber 2003 112 8.0 Miller 1996 100 3.0 Cheng 2006 43 18.6 Lee 2007 40 5.0 * 如何早期识别UAO 气管镜或喉镜等直视 气管导管阻挡，不利于观察 CT等影像学检查 风险效益比较高 气囊漏气试验（Cuff-leak Test，CLT） 原理简单，可操作性强 * CLT原理 气管导管 气囊 大气道 气管导管 气囊 大气道 VTI=VTE VTI＞VTE 肺部 肺部 呼吸机 呼吸机 * CLT操作 充分清除口腔内、气囊上和气道内分泌物 选用A/C模式（VT10ml/kg、PEEP0cmH2O) 在呼吸形式稳定的情况下，连续记录6次VTE 抽空气囊后，在呼吸形式稳定的情况下，再连续记录6次VTE 记录完毕后，回充气囊 计算抽空气囊前后各6次VTE的均值之差 * 分别测量六次VTE均值的原因 为何需要连续测量6次VT 是否能用设置的VT 是否能用VTI * 分别测量六次VTE均值的