品管圈11解析PPT.pptx

品管圈系统学习特性要因图李XX阶段六解析6UNORD1.主题选定2.拟定活动计划书品管圈活动的十大步骤3.现状把握计 划 Plan4.目标设定5.解 析6.对策拟定7.对策实施与检讨实 施 Do无效果8.效果确认有效果确 认 Check9.标 准 化10.检讨与改进处 置Action解 析一、依「现状把握」找到的特性,列举出 所有可能原因二、从要因中追求真正原因三、辨明影响度并标示真因　解析的内容? 依“现状把握”找到的特性。? 列举出所有可能发生的原因。? 从要因中追求真正原因。? 辨明影响度并标示真因。袋鼠de故事袋鼠de故事一天动物园管理员发现袋鼠从笼子里跑出来了，于是开会讨论，一致认为是笼子的高度过低。所以他们决定将笼子的高度由原来的10米加高到20米。结果第二天他们发现袋鼠还是跑到外面来，所以他们又决定再将高度加高到30米。?????没想到隔天居然又看到袋鼠全跑到外面，于是管理员们大为紧张，决定一不做二不休，将笼子的高度加高到100米。?当天长颈鹿和几只袋鼠们在闲聊，“你们看，这些人会不会再继续加高你们的笼子？长颈鹿问。“很难说。袋鼠接着说∶“如果他们再继续忘记关门的话！”?5Why1H方法丰田生产方式：反复提出5次为什么垂直式思考，针对问题一层又一层的深入通常第一个答案不会是真正的答案5Why可以找出真正的原因找原因用5Why 想方法用1H简单的案子可能4W、3W或者2W既能找出root cause，但复杂的可能或许要5W、6W、7W…….最后要加1H，How to fix it .杰弗逊纪念堂杰弗逊纪念大厦 据说美国华盛顿广场有名的杰弗逊纪念大厦，因年深日久，墙面出现裂纹。为能保护好这幢大厦，专家们进行了研讨。?最初专家们认为损害建筑物表面的元凶是侵蚀的酸雨。要想解决这个问题，每年需要好几百万美元的投入，而且还不能保证有效。大厦的一位清洁工得知专家们的研究情况后向专家们提醒:对墙体侵蚀最直接的原因，是每天冲洗墙壁所含的清洁剂的酸蚀作用。解析因为墙壁上每天都有大量的鸟粪问1：为什么每天要冲洗墙壁呢？问2：为什么会有那么多鸟粪呢？因为大厦周围聚集了很多燕子因为墙上有很多燕子爱吃的蜘蛛问3：为什么会有那么多燕子呢？因为大厦四周有蜘蛛喜欢吃的飞虫问4：为什么会有那么多蜘蛛呢？因为这里的飞虫繁殖特别快问5：为什么有这么多飞虫？问6：为什么这里的飞虫繁殖的特别快呢因为这里的尘埃最适宜飞虫繁殖 问7：为什么这里的尘埃最适宜飞虫繁殖？解析问7：为什么这里的尘埃最适宜飞虫繁殖？ 尘埃本无特别，只是配合了从窗子射进来的充足的阳光，正好形成了特别刺激飞虫兴奋繁殖的温床。大量的飞虫聚集在此，以超常的激情繁殖，于是给蜘蛛提供了超常集中的美餐，蜘蛛常超聚集，又吸引了大量的燕子聚集流连，燕子吃饱了，就近在大厦上方便了……关上窗帘！解决问题的结论是：解析接下来我们的原因分析，应该从哪里入手？ 主题？？为何护士会发药错误？ 还是…特性要因图何谓特性要因图 1953年石川馨教授所提出的一种以把握结果(特性)与原因(要因)的极方便而有效的方法. 特性要因图就是能一目了然的表示出结果与原因之影响情形或二者之间关系之图形,因其形状像鱼骨,故又称“鱼骨图”. 在目前现场问题改善方面,被视为一种最方便,迅速且有效的工具之一.所以在品管圈活动中一直扮演着非常重要的角色,而号称QC七大工具中的宠儿. 大家好我是小鱼儿原因2原因3原因1结 果原因4原因8原因5原因7原因6什么是特性要因图代表结果与原因间，或期望与对策间的关系形状很像鱼骨，故又称『鱼骨图』或『因果图』为何门诊药房发药会出错如何让门诊药房发药不出错何时使用特性要因图考虑复杂的问题，客观找出可能的原因或对策要因分析原因追求型特性要因图 对策研拟对策追求型特性要因图如何制作特性要因图列出问题决定大要因4M1E(人man, 机machine, 料material,法method, 环environment) 决定中小要因决定重要的原因填写制作目的、日期及制作者等基本资料其他人员实习、进修人员多责任心深度人员流动大为何空肠营养管可留置时间内的意外拔管率高置管过程方法外露管这就是鱼骨图工作人员 状态病人情绪固定相关宣教不够病人状态操作暴力镇静不到位操作前准备工作人员约束不当神志不清、烦躁冲管液冲管方法封管方法封管液冲管频次营养液封管输注液 性质封管不及时药液无维护流程日常维护產品品質低劣收費過高这也是鱼骨图材料不好行銷成效不彰 設計拙劣材料的成本 員工無法勝任客戶 滿意度低客服的回答錯誤客服電話等候的時間過久收費結構沒有得到應有的服務TEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXT人