培训资料--护理程序运用PPT.ppt

收集资料的内容 一般情况 现在健康状况 既往健康情况 家族史 护理体检 病人心理状态 社会情况 收集资料的方法 观察：视觉、触觉、听觉、嗅觉 交谈：正式交谈和非正式交谈 重点是引导病人抓住交谈主题 体格检查：视诊、触诊、叩诊、听诊 护士的工作重点在于区别正常与异常，在异常中以生活能否自理，肢体活动度，感知等为重点 查阅相关资料：阅读病历、各种医疗与护理记录及有关文献资料等。 按马斯洛的需要层次论分类 生理需要 安全需要 爱与归属的需要 尊敬与被尊敬的需要 自我实现的需要 整理分类 按 Gordond 11个功能性健康形态分类： 健康感知—健康管理形态 营养—代谢形态 活动—运动形态 排泄形态 睡眠—休息形态 认知—感知形态 自我认识—自我概念形态 角色—关系形态 性—生殖形态 应对—应激耐受形态 价值—信念形态 分 析 资 料 发现异常 与正常值作比较 与患者健康时状态作比较 主观与客观比较 找出相关因素和危险因素 预测发展，找出潜在性问题 填写护理评估单：是完整评估的最后部分。 （1）收集的资料应全面、客观、准确、及时。 （2）记录的主观资料应用患者自己的语言。 （3）记录客观资料要用医学术语，词语确切，正确反映患者的问题，避免主观判断和结论。 记录资料 过程评估 入院评估 出院评估 各种护理评估记录单 入院评估单 各种风险评估单 护理记录单中对护理措施的效果评价 出院小结和健康指导 （二）诊断（Diagnosis) 是关于个人、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题和需求的一种临床判断。 是护士为达到预期结果选择护理措施的基础，这些预期结果是应由护士负责的。  北美护理诊断协会（North American Nursing Diagnosis Association NANDA） 每两年召开一次会议，制定和修改护理诊断。至2009年已有201条护理诊断通过NANDA审核批准用于护理实践。 （ NANDA —Ⅰ201项护理诊断（2009—2011） ） 目前我国无统一护理诊断名称，主要参考北美护理诊断协会制订的护理诊断条目。 护理诊断的必威体育精装版信息 《新编护理学第2版》姜安丽主编 必威体育精装版版的《护理诊断：定义与分类2012-2014》，总共523页，四个部分。 13个领域：知识、影响力或询问的范围。47个类别：分类，一组或一种共同的属性。 216项诊断名称：用来表达诊断概念的用语是个精简的词汇或词组，表达相关线索呈现出来的型态。 护理诊断组成 名称 定义 相关因素 诊断依据 护理诊断的种类 现存的：是对个人、家庭或社区护理对象目前已存在的健康问题或生命过程的描述。 有……的危险：是对一些易感的个人、家庭或社区对象目前尚未发生的，但有危险因素存在，若不加以预防处理，就极有可能发生的健康问题反应的描述。 健康的：是对个体、家庭或社区护理对象具有达到更高健康水平潜能的描述。 合作性问题——潜在并发症 1983年Lynda Carpenito提出了“合作性问题”这一概念，她认为需要护士提供护理的问题可分为两大类： 一类是经护士提供的护嘱就可以解决的，属于护理诊断。 另一类是要与其他健康保健人员尤其是医生共同合作解决的，护士主要是提供监测护理，属于合作性问题。 合作性问题：是指由于各种原因造成的或可能造成的生理上的并发症，是需要护理人员进行监测，并需要与其他医务人员共同处理以减少发生的问题，陈述时常冠以“潜在并发症”。 严格说，合作性问题不属于护理诊断范畴，对这类问题，护士不需要确定预期结果，也不是护士职责范围内能解决的问题。 护理诊断的陈述结构 陈诉结构： PSE、 PS、PE、SE 三部分陈述（ PSE）多用于现存的护理诊断 P—健康问题，护理诊断的名称 S—临床表现，主要是症状和体征 E—相关因素 排便异常（P）：便秘（S）；与生活方式改变有关（E） 营养失调（P） ：肥胖（S） ；与于饮食过多有关（E） 排便异常（P） ：腹泻（S） ；与消化不良有关（E） 气体交换受损（P） ：紫绀（S） ；与呼吸道分泌物过多有关（E） 二部分阐述（PE、 SE）多用于潜在的护理诊断 P—健康问题，护理诊断名称 E—相关因素 有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关 一部分陈述 只有P，用于健康的护理诊断 潜在的精神健康增强 潜在的婴儿行为调节增强 合作性问题——潜在并发症 潜在并发症：肺栓塞 潜在并发症：胎儿窘迫 潜在并发症：药物副作用 护理诊断在陈述时需要注意的几个问题 P尽量用NANDA认可的护理诊断名称 E应使用“与——有关” 知识缺乏：缺乏——方面的知识 知识缺乏：缺乏冠心病的知识 知识缺乏：缺乏胰岛素自我注射的知识 避免把临床表现误作为是相关因素 疼痛：胸痛：与心绞痛有关（错