培训资料--隐匿型乳腺癌的外科处理原则PPT.pptx

天津医科大学附属肿瘤医院乳腺一科张斌eeflying@163.com?是指临床触不到肿块，以腋窝淋巴结转移癌或其他部位转移癌为首发症状的乳腺癌?由于隐匿性乳腺癌少见，对于它的研究多数仅限于个案报道和小宗回顾研究?因此对此类乳腺癌的治疗缺乏统一意见?对发生腋窝淋巴结转移的隐匿性乳腺癌患者的 诊断要点、具有诊断价值的检查和综合治疗进 行阐述?Halsted于1907年首先报告3例腋淋巴结肿大而 乳房无肿块，其后1～2年同侧乳房出现肿块的 乳腺癌病例，并命名为“隐匿型乳腺癌”?传统上OBC也主要指乳腺无可触及肿块而以腋 淋巴结转移为首发症状的乳腺癌?目前针对OBC诊断和治疗的评价基本上建立在 此定义下?OBC约占同时期乳腺癌的0.3%～0. 8%，国内报 道占0.7％左右?随着影像学检查手段的进步,尤其是乳腺超声、 钼靶摄片的普及，乳腺核磁乃至PET-CT的广泛 应用，使很多乳房上无可触及肿物的患者发现 乳房原发灶，从而诊断改为普通乳腺癌伴腋窝 淋巴结转移。?随着影像学检查技术的进步，OBC的发病率必 然会逐渐降低。?首先需要强调的是，大多数临床和钼靶摄影检 查出的腋窝淋巴结肿大都为良性淋巴结肿大?一旦可疑为恶性，诊断则更具挑战性?女性腋窝转移癌最常见的原发瘤是乳腺癌，此 外还可能有淋巴瘤和血液系统肿瘤，以及肺癌、 卵巢癌、结肠癌、胃癌或甲状腺腺癌以及头颈 部鳞癌等?详细的病史采集和细致查体至关重要MRI对临床和传统影像学检查阴性的乳腺癌具有高度的敏感性（85～100% ）和特异性（37～97%）Olson等对40例传统检查方法诊断为OBC的患者行MRI检查，MRI发现可疑癌灶22例患者中21 例（95% ）在手术标本中发现乳腺病灶，12例MR I阴性的患者5例接受手术, 4例（80%）未能找到癌灶尽管费用昂贵及特异性较低，但是对于OBC而言，MRI高敏感特性仍然使其有必要成为一项常规检查???即MR I导向下直接穿刺活检或导丝定位后手术切除活检其定位成功率更高，检查结果更可靠Kuhl等研究发现，对B超和X线阴性、临床未触及肿块的OBC进行MR I导向下穿刺活检，定位成功率为99%，穿刺活检成功率98%，敏感性为96%，特异性为100%，阳性预测值为100%，阴性预测值为97%4。目前该技术在OBC中的应用国内尚未见到相关报道。?????病理检查对于腋窝癌性肿块的诊断首先要确定是淋巴结转移癌还是原发性副乳腺癌?如果在病灶周围特别是癌巢间质发现正常乳腺腺体，则可认为是副乳腺癌?如果在病灶周边未发现正常乳腺组织且有淋巴 细胞或淋巴被膜包绕，则可认为是淋巴结转移 癌?非乳腺来源的肿瘤发生乳腺和腋窝转移的较罕见，约90％腋窝淋巴结转移癌来源于乳腺。?腺癌和恶性黑色素瘤是造成乳腺和腋窝转移的 主要类型，且在形态学上具有很多共同的特点?如转移癌巢含筛孔样或粉刺样结构则高度支持来自乳腺癌?含高柱状分泌粘液的腺癌多来自胃、大肠；浆液性和粘液性乳头状癌则多来自卵巢?转移性甲状腺癌具有独特的组织形态学特征， 细胞具有毛玻璃样核，呈乳头状结构，可含有 砂粒体?如细胞内见到黑色素颗粒则支持黑色素瘤的诊断?消化道肿瘤发生腋窝转移极为罕见。S-100蛋白、HMB-45和MART-1在恶黑中阳性，乳癌中阴性GCDFP-15是顶浆分泌分化的标志物，阳性则高度提示来源于乳腺乳腺癌往往CK7阳性而CK20阴性，结直肠癌通常为CEA阳性，CK7阴性和CK20阳性肺癌和甲状腺癌的TTF-1呈阳性，乳腺癌表达TTF-1阴性甲状腺髓样癌中降钙素阳性Wt-1是一种在卵巢浆液性肿瘤和移行细胞癌中高度表达的转录因子非粘液性卵巢肿瘤中Wt-1的表达阳性，可与乳腺癌鉴别。由于Wt-1在卵巢粘液性癌、透明细胞癌和子宫内膜样癌表达也为阴性，因此用于与乳腺癌（也为阴性）的鉴别诊断意义有限约1/3隐匿性乳腺癌的雌、孕激素受体呈阳性，而40％的病例两者均为阴性。?????????有40-80％病例可在切除的乳房标本中找到原发 病灶?所找到的病灶75%为浸润性导管癌,5%为原位癌?此时病理诊断的准确性直接取决于组织取材的 范围和细致程度。?原发癌灶可能已经在术前的全身治疗过程中消退?原发癌灶小且位于乳腺深部不易发现?原发癌灶周围存在较多的结节状增生腺体，真 正的癌灶可能在组织取材和病理检查中被遗漏?故而，全面细致的病理取材是必不可少的?“全乳大切片”检查技术则有利于寻找到原发灶?乳腺癌的治疗包括对腋窝的治疗、对乳房的治疗和全身治疗三部分，OBC也是如此?由于OBC相对少见，所以要通过大规模随机临床试验制定标准的手术方案不太现实?而目前有的小规模回顾性研究，缺少严谨的患者筛选标准和治疗路径的随机隐藏选择?直接影响了这些研究结果的临床指导价值。?在2005年美国乳腺外科医师协会对1837名乳腺外科医生