外科休克课件张付伟PPT.ppt

创伤性休克治疗 充血容量 对创伤性休克者的低血容量程度的判断有一定难度，除可见的外出血之外，创伤区域的组织内出血、水肿和渗出等都是导致血容量降低的原因。因此，常常会对实际的失液量估计不足 创伤性休克治疗 纠正酸碱失调 创伤后早期因病人疼痛所致的过度换气以及神经—内分泌反应所致的留钠排钾，常会发生碱中毒。但在后期，由于组织缺氧和继发感染，产生大量酸性代谢产物，代谢性酸中毒转而替代了早期的碱中毒 创伤性休克治疗 手术治疗 对危及生命的创伤，如开放性或张力性气胸等，应作紧急处理。创伤的其它手术治疗一般都是在休克已被纠正之后进行 1. 男，52岁，突发心前区闷痛，四肢厥冷，出汗而就诊。查：血压90/65mmHg (12.0/9.0kPa)，脉搏106次/min，尿相对密度1.024，CVP31mmHg(4.1Pa)。治疗首先使用的药物是（ ） A. 速尿 B. 硝普钠 C. 西地兰 D. 低分子右旋糖酐 E. 阿拉明 2. 某创伤病人，血压70/40mmHg，休克的原因可能是（ ） A. 失血 B. 心脏压塞 C. 神经源性休克 D. 张力性气胸 E. 以上均可 课堂习题 3. 下列哪项是所有休克的根本特征（ ） A. 低血压 B. 心动过速 C. 组织灌注不足 D. 少尿 E. 低氧血症 4. 休克病人应用血管扩张药前最应注意的是（ ） A. 监测血压 B. 监测尿量 C. 控制输液 D. 补足血容量 E. 联合使用强心药 5. 临床诊断严重感染，尽快进行积极液体复苏，下面哪项不是6h内要达到的复苏目标（ ） A. 中心静脉压（CVP）8～12cmH2O B. 体温恢复正常 C. 平均动脉压≥65mmHg D. 尿量≥0. 5ml/(kg ～ h) E. 中心静脉或混合静脉血氧饱和度（ScvO2或SvO2)≥0.70 6. 休克早期的表现应除外（ ） A. 皮肤苍白 B. 呼吸加快 C. 烦躁不安 D. 脉压20mmHg E. 恶心、呕吐 补多少？血容量的判断： 补液试验：5～10%葡萄糖液500ml 40min内输完 等渗盐水250ml 5～10分钟内静脉注入 —血容量不足时则尿量增加 注意：此法易诱发心肺功能不全，故应严格掌握指征 —对疑有急性肾功能不全者，不宜采用 休克的治疗 补充血容量 补液试验 原理 发生少尿、无尿者，如不正确处理，将导致急性肾衰 少尿和无尿的原因：肾前性、肾性及肾后性 肾前性主要是脱水、失血、心力衰竭等因素，导致有效循环血量?，血压?，影响肾血流量和肾小球滤过率 补充有效血容量后，观察尿量变化，有助于鉴别少尿原因 结果判定与临床意义 1．尿量30ml/h，血容量不足，应增加输液量2．尿量20ml/h，急性肾衰少尿期，应严格控制输液量， 而采取其它治疗措施。 禁忌证 急性心衰，或肝硬化腹水、尿毒症等 补什么？输液种类 选择晶、胶体并重 晶体：等渗盐溶液:生理盐水、5％葡萄糖盐水、林格氏液、平衡液（林格氏乳酸钠）其组成成分与细胞外液近似高张高渗溶液，浓度为3%~7.5%的高渗氯化钠溶液（HS）胶体溶液 休克的治疗 补充血容量 胶体溶液　 天然胶体溶液 白蛋白、新鲜或冻干血浆 人工胶体溶液 低分子右旋糖酐成人每日用量为500～1 000ml 羟乙基淀粉 500 ml/d 扩容作用可持续 24小时 海脉素（血代）和半衰期短 (2.5~4小时 ) 500~2 000 ml/d 4%琥珀明胶 (血定安 佳乐施 ) 成份输血：浓缩红细胞当血细胞比容降至２５％以下时必须立即给予浓缩红细胞或全血 血液代用品 修饰的血红蛋白 聚乙烯乙醇结合的血红蛋白 戊二醛聚合血红蛋白 O-棉子糖聚合血红蛋白 休克的治疗 补充血容量 休克治疗的根本 存在需手术处理的原发病灶：内脏大出血、坏死肠袢、消化道穿孔或腹内脓肿等 尽快恢复有效循环血量 及时手术处理原发病灶 即使有时病情尚未稳定，仍应在积极抗休克的同时进行针对病因的手术 休克的治疗 积极处理原发病 休克早期：机体代偿 过度通气 pH正常 或轻度酸中毒有利于氧释放 可以不用碱性药物 重度休克合并酸中毒时，需使用碱性药物 5%碳酸氢钠、乳酸钠溶液 休克的治疗 纠正酸碱平衡失调 血管收缩剂 去甲肾上腺素：兴奋α－受体为主，轻度兴奋β-受体，能兴奋心肌，收缩血管，升高血压及增加冠状动脉血流量 间羟胺：间接兴奋α、 β－受体，升压作用较弱而持久 异丙肾上腺素：兴奋β1-受体，增强心肌收缩力 休克的治疗 血管活性药物 多巴胺：最常用的血管收缩剂 小剂量：β1- 多巴胺受体，强心，扩张内脏