多发伤早期救治系列肺挫伤衡阳PPT.ppt

1 多发伤重要脏器损伤系列讲座 —肺挫伤早期救治 广州军区广州总医院 重症医学科 苏 磊 2 一、背 景 介 绍 3 多发伤的流调 多发伤是指在同一伤因的打击下，人体同时或相继有两个或两个以上解剖部位的组织或器官受到严重创伤；每处创伤单独存在时都有生命危险 在美国72%发病原因为车祸，其次为高处坠落伤和挤压伤[1] 在美国是第4位死亡原因，总体死亡率约12%；占所有死亡病人的6%；每天约400人死于创伤[2] 最常见的并发症为呼吸道和尿路感染，并发症的发生率约60% [3] ——1、Pariset JM,etc. Clin Pediatr (Phila).2010 Jan;49(1):24-8 2、Ernest EM,etc. Trauma,2007 3、Saltzherr TP,etc. J Trauma.2010 Nov;69(5):1143-6 4 肺挫伤是一种常见的肺实质损伤,以受伤部位的水肿和出血而无肺表面的裂伤为特征。多因交通工伤事故、严重钝器伤、高处坠落及砸伤等引起胸部创伤后的严重并发症 在中国，肺挫伤约占外伤发病的5%，死亡率达14 ~40%[1] 美国一项研究中6332个多发伤病人，ISS评分大于15，其中27%（1722个）病人发生肺挫伤[2] 常见发病原因为跌倒和车祸中的骤然减速 ——1、刘朝普 张连阳 王如文 等. 中国急救医学 2008，28(11): 971-975 2、Balci AE, etc. Eur J Cardiothorac Surg 26:387–392 肺挫伤的病因 5 台湾127例严重钝性胸外伤合并肺挫伤的SICU病人，死亡组APACHE II分值（19±6 vs.12±6, p = 0.002) 、休克发生率(93% vs. 42%, p 0.001)更高，GCS评分(8±5 vs.14±3 (p 0.001) , PaO2 / FIO2比值(211±124 vs. 340±145, p = 0.002)更低 GCS评分低, PaO2/FIO2比值和休克是预测钝性胸外伤+肺挫伤的病人死亡的高危因素 ——Wang SH,etc. J Formos Med Assoc.2007 Jun;106(6):444-51 高危因素与预后 8 临 床 表 现 肺挫伤早期几小时内可出现肺泡出血和肺实质损伤，临床主要症状包括呼吸窘迫例如低氧血症和高碳酸血症（72小时达到高峰）和影像学改变 9 X 光 胸片改变和临床严重程度相关，但胸片结果比实际损伤程度要轻微[1] 胸片进行诊断常导致肺挫伤的诊断不足：损伤6小时后21%发生肺挫伤的胸外伤病人胸片结果无异常；92%的损伤要24h后才会在胸片上表现出来；最初24小时内胸片上肺挫伤增大是预后不良的标志[2] 胸片低估对通气/灌流不匹配的程度，而MRI可以表现出来[1] ——1、Cohn SM,etc. World J Surg.2010;34(8):1959-70 2、Pape HC,etc. J Trauma,2000.49:496–504 10 前瞻性观察性研究，138个病人1440张常规胸片。最常见的为严重钝性外伤，52%为严重胸外伤。平均住院时间为12.9±10.1天。86.8%使用机械通气。每个病人平均拍了10.4±9.3 张胸片。回归分析认为出现影像学改变的危险因素为：最初两天病情变化，机械通气治疗，PaO2/FiO2恶化，肺顺应性低，气道分泌物改变 常规胸片检查对区分存在危险因素很有用 ——Chico Fernández M,etc. Med Intensiva.2011;35(5):280-285. X 光 11 C T CT的高度准确和可复制性，大多数创伤中心都有，成为目前诊断和风险因素分类的标准方法 轻度挫伤病人不用CT扫描 CT评估肺挫伤程度，敏感性高，其作用有： 可早期预测呼吸衰竭 可明确大动脉损伤 可鉴别肺不张和肺炎病人 可预测肺挫伤病人低氧血症的发生和是否需要机械通气 对血液动力学不稳定患者的及时治疗可起到关键作用 ——Ernest EM,etc. Trauma,2007 12 C T CTVI (CT容量指数) = 受累的肺 / 总肺 = CT肺的断层 × 受累区域像素 / 肺像素区域 × 0.45 (左) + CT肺的断层×受累区域像素 / 肺像素区域× 0.55 (右) 13 106个多发伤+肺挫伤病人（平均ISS评分28 ± 1.2, 胸部AIS评分3.5 ± 0.1 ），39个发生并发症如ARDS、肺炎和/或死亡 平均CTVI（CT容量指数）显著升高(0.28 ± 0.03 vs 17 ± 0.02, P = 0