大病保险政策解读保险机构PPT.ppt

个人负担的合规医疗费用计算办法 个人负担的合规医疗费用=当年住院总费用-不合规医疗费用（即新农合大病保险规定的不予补偿情形范围内的费用）-当年新农合已补偿费用。 3.保障水平 制定补偿方案应遵循的原则： 以力争避免城乡居民发生灾难性支出为目标，合理确定大病保险政策，实际支付比例不低于50%。 根据筹资水平和参合人员发生高额费用情况，合理确定大病保险补偿标准。 按照个人自付的合规医疗费用高低确定年度起付线，分段设定补偿比例，原则上费用越高，支付比例越高。 随着筹资保障水平的提高，逐步提高大病报销比例。 2014年新农合大病保险补偿方案 1、起付线： 1万元，年内费用累计计算，但只扣除一次起付线。 2、补偿比。个人自付的合规费用 1万元-3万元（含3万元）的补偿45% 3万元-6万元（含6万元）的补偿55% 6万元-11万元（含11万元）的补偿60% 11万元以上的补偿70% 3、封顶线。每人每年20万元 案例1：单次住院达到大病保险报销条件 张某，于2014年在北京积水潭医院住院，花费医疗费用为30.5万元，新农合政策范围内费用为26.36万元，新农合补偿了10万元。新农合补偿后，个人自付的合规费用为16.98万元，其大病补偿费用应如何计算。 张某新农合大病保险应补偿费用计算： 1、（3万-1万）×45%=9000元 2、（6万-3万）×55%=16500元 3、（11万-6万）×60%=30000元 4、（16.98元-11万）×70%=41860元 最终张某大病保险实际补偿9000+16500+30000+41860=97360元 （3）、住院审核结算。主要审核 1）住院患者身份是否真实（入院前和入院期间的审核），病历上有新农合的标记。有无冒名顶替现象。 2）看患者就诊医院是否为定点医疗机构， 3）查看报销资料是否齐全。住院发票、费用清单、医嘱单、诊断证明（病历首页）、转诊患者的转诊证明、合作医疗证和身份证复印件、住院病历（市外转诊）。 4）住院患者病程记录与费用清单、医嘱单、辅助检查、大型设备检查、诊断、治疗、用药是否一致；住院天数与医嘱、收费票据是否一致；使用目录外药品和诊疗项目患者是否知情同意；大型设备检查、二三线药品及贵重药品等是否审批；各项收费是否符合要求，补偿金额是否正确。 5）出院即报制、严禁医务人员替患者领款、签字等规定是否严格执行。 二、实施新农合大病保险 的必要性及政策依据 （一）实施大病保险的原因 基本医疗保障制度（职工医保、新农合、城镇居民医保）保障能力有限；不能根本解决因病致贫，因病返贫问题。 群众对患大病发生的发生的高额医疗费用负担重的问题反映仍较强烈，呼吁增加对患大病的保障水平。 （二）大病保险的涵义 城乡居民大病保险是在获得基本医疗保障的基础上,对参保的大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度。 是基本医疗保障制度的拓展、延伸和补充 （三）实施大病保险的重大意义 是减轻人民群众大病医疗费用负担,解决因病致贫、因病返贫问题的迫切需要; 是建立健全多层次医疗保障体系,推进全民医保制度建设的内在要求; 是推动医保、医疗、医药互联互动,促进政府主导与市场机制作用相结合,提高基本医疗保障水平和质量的有效途径; 是进一步体现互助共济,促进社会公平正义的重要举措。 * （四）、开展新农合大病保险的政策依据 1、 2012年8月24日国家发展改革委、卫生部、财政部、人力资源社会保障部、民政部、保监会六部门下发了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会[2012]2605号）这是开展大病保险工作的指导性文件。 ★意见阐述对开展城乡居民大病保险的意义及重要性，确定了开展大病保险工作的基本原则、筹资机制、保障内容、承办方式等 ★首次提出城镇居民大病保险交由商业保险公司经办。 ★提出了大病保险的起付线不低于当地农村人均纯收入，实际支付比例不低于50%的目标。 * 2、2013年1月14日河北省发改、卫生、财政、人社、民政、保监会等六部门下发了《开展城乡居民大病保险工作的实施意见》（冀发改医改（2013）64号文件)提出了工作目标： （1）2013年先行试点。经省医改领导小组批准，确定石家庄市、唐山市为我省开展城乡居民大病保险工作试点市。2013年1月底前，试点市要出台实施方案；2013年3月底前完成招标工作；2013年6月1日前，试点市要正式启动实施大病保险。 （2）2014年，全省全面启动城乡居民大病保险工作 * 3、 2013 年3月12日中国保监会关于印发了《保险公司城乡居民大病保险业务管理暂行办法》的通知（保监发〔2013〕19 号） 共9章55条。规定了保险公司的经营性质、投标管理、业务管理、服务管理、财务管理、风险调节、监督管理、市场