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患者朋友们： 申请说明 如果你们想要申请加入Providence Health Services 的经济援助计划，请填写附件申请表 并寄给我们。若有任何疑问，可致电800-566-5050 咨询我们的经济援助计划代表。 资格要求 为获得经济援助资格，请注意以下事项： ▪ 可能需要申请地方、州或联邦资助。 ▪ 家庭收入情况必须经过验证。请提供家庭收入证明。（纳税申报表和/或最近的工 资单）如果您没有收入，请说明您获得经济支持的方式。 ▪ 如有其他收入来源，也请务必告知，包括子女抚养费、赡养费、工人补偿 补偿、公共援助、自由职业收入和失业收入。 经济援助不适用于： - 个人开销，如购置电视费用。 - 非必需医疗服务，包括美容和不孕治疗。 - 在其他医疗保健网络中参保的服务。 - 非处方药品。 经济援助的判定只适用于填写本申请表所针对的护理活动。 请将填写好的申请表和文件寄到： NRSC Financial Assistance Representative 10330 N. Meridian Street, 2N PFS Indianapolis, Indiana 46290 请将填写好的申请表和文件传真到： (317) 583-2753 接收方：NRSC Financial Assistance Representative 如有任何疑问，请致电800-566-5050 与我们的客户服务中心联系，客户服务中心的工作时 间是美国东部时间周一到周五上午8:00 到下午1:45，下午2:30 到下午4:00 。 版本号6/13/16 第1 页 经济援助申请 患者信息（印刷版） 账号 患者姓名： 出生日期 婚姻状况 性别 电话号码 地址： 省 市 邮编 电子邮件地址 社会保险号码： 单位 全职 每周工作时间 兼职 单位地址： 省 市 邮编 电话号码 责任方信息 姓名 出生日期 婚姻状况 性别 电话号码 同上 地址 省份 邮编 电子邮件地址 社会保险号码 单位 全职 每周工作时间（小时） 兼职 单位地址 省 市 邮编 电话号码 责任方信息 配偶姓名 社会保险号码 出生日期 配偶单位： 地址： 省 市 邮编 电话号码 家属： 姓名 年龄 关系 姓名 年龄 关系 版本号6/13/16 第2 页 月总收入 月开销项目 开销