自动转帐代缴授权书-联禾.DOC

委託ACH轉帳代繳費用授權書 立授權書人為便於支付聯禾有線電視股份有限公司開立之帳單，謹授權　貴局/行為支付該等款項之代理人，並同意如下： 立授權書人授權並同意　貴局/行按期於付款期限日，自立授權書人於　貴局/行所開立之各種存款帳戶，自動扣抵支付予後列扣繳項目費用，當帳戶餘額不足支付該款項時，則不予扣抵。 自動扣款日期以應繳費之當月六日為基準日，如遇假日順延至次一營業日。 當次若未能扣款成功，經通知後立授權書人須於當月十五日前補足金額，以利再次扣款。 如二次扣款皆未成功，收視戶需至本公司繳費，繳費金額比照公定價。 立授權書人擬終止授權行為、變更扣繳方式，須以書面辦理，並於手續完成後次月生效。 若有線電視/數位電視/寬頻上網及前述服務之加值服務費率有任何異動，本公司保留隨時調整之權利。 注意：為避免扣款發生錯誤，請以正楷書寫，並請影印銀行存摺封面，以利審查。所填資料如有塗改，請務必於塗改處蓋章。 申請類別：□新增（首次申請轉帳代繳服務）　□異動（變更轉帳授權帳戶）　□撤銷（取銷轉帳代繳服務） 發動者(公司機構)名稱 聯禾有線電視股份有限公司 發動者統一編號 交易項目 有線電視費 交易代號 505 發動行名稱 台北富邦商業銀行 發動行代號 0122009 有線電視收視戶資料 客戶名稱：　　　　　林○○　　　　　 電話： 1234-5678 手機： 0912-345-678 客戶編號(用戶號碼)： 1234567 身分證字號／統一編號： 裝機地址：□□□ 宜蘭縣宜蘭市女中路一段179號 帳戶持有人資料 姓名：　　　　　　林○○　　　　　　　　　　 　　　　　身分證字號： 聯絡電話：　 1234-5678　 　手機：　0912-345-678　 　　　公司統一編號： 聯絡地址：■同裝機地址　□其他：□□□ 　　　台北富邦　　銀行/信合社　 營業部 　分行/社 委　　繳　　戶　　帳　　號 7 4 2 1 2 3 1 2 3 4 5 9 以下銀行尚未加入ACH，請勿指定以下銀行之帳戶為扣款帳戶： 農民銀行、中華開發、台灣工銀、中華郵政、部分外商銀行。 備註:本人已清楚了解且知悉貴公司搜集、處理、利用本人個人資料之目的及用途，並同意貴公司於法令規定內使用本人之資料。(詳情請見官網) 郵局 局號：□□□□□□-□ 帳號：□□□□□□-□ 立授權書人簽名蓋章 林○ ○印 林○○ 　　　　　　　　　　　　　　　 銀行開戶印鑑 (務必清楚，以免審核失敗) 授權扣款方式 繳費項目：■有線電視收視費　■數位電視收視費及加值服務費用　■寬頻上網服務費及加值服務費用 繳費期數：□月繳　□季繳　■半年繳　□年繳 (請浮貼存摺封面影本，帳號數字務必清晰) 以下由聯禾有線電視填寫 以下由存款行庫填寫 　　　　　　主管　　　　　　經辦　　　　　　 年　　　月　　　日 請透過媒體交換ACH機制扣款 　　　　　　主管　　　　　　經辦　　　　　　 年　　　月　　　日 填妥資料並附存褶影本，寄至『 260 宜蘭縣宜蘭市女中路一段179號　聯禾有線電視 收 』即可。謝謝！ 本表格為一式二聯格式: 第一聯由扣款行留存???? 第二聯由聯禾有線電視留存 委託ACH轉帳代繳費用授權書 立授權書人為便於支付聯禾有線電視股份有限公司開立之帳單，謹授權　貴局/行為支付該等款項之代理人，並同意如下： 立授權書人授權並同意　貴局/行按期於付款期限日，自立授權書人於　貴局/行所開立之各種存款帳戶，自動扣抵支付予後列扣繳項目費用，當帳戶餘額不足支付該款項時，則不予扣抵。 自動扣款日期以應繳費之當月六日為基準日，如遇假日順延至次一營業日。 當次若未能扣款成功，經通知後立授權書人須於當月十五日前補足金額，以利再次扣款。 如二次扣款皆未成功，收視戶需至本公司繳費，繳費金額比照公定價。 立授權書人擬終止授權行為、變更扣繳方式，須以書面辦理，並於手續完成後次月生效。 若有線電視/數位電視/寬頻上網及前述服務之加值服務費率有任何異動，本公司保留隨時調整之權利。 注意：為避免扣款發生錯誤，請以正楷書寫，並請影印銀行存摺封面，以利審查。所填資料如有塗改，請務必於塗改處蓋章。 申請類別：□新增（首次申請轉帳代繳服務）　□異動（變更轉帳授權帳戶）　□撤銷（取銷轉帳代繳服務） 發動者(公司機構)名稱 聯禾有線電視股份有限公司 發動者統一編號 交易項目 有線電視費 交易代號 505 發動行名稱 台北富邦商業銀行 發動行代號 0122009