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嶺東科技大學學生校外租屋資訊建置申請表 編號： 申請日期： 年 月 日 租屋 地址 台中市 南屯區 里 路(街) 段 巷 弄 號 樓 室 房東 姓名 先生 小姐 房東 電話 (市話)____________ 轉 (手機)____________ 聯絡人 先生 小姐 聯絡人 電話 (市話) 轉 (手機)____________ 與房東關係 建物樓層 _____樓_____層 坪數 ______ 坪 隔間 □ 水泥□ 木板隔間 □ 其 他: _________ 獨立 電表 □ 有□ 無 房型 □公寓（大樓） □透天 □其他 繳費方式 □ 每月 □ 每季 □ 每學期 □ 每年 出租 房間數 套房 ___ 坪 ___ 間 /餘 ___ 間 _______ 元 雅房 ___ 坪 ___ 間 /餘 ___ 間 _______ 元 押金 元 房客自付 費用 □電費：□(每度 元) □水費 □瓦斯費 □網路 □第四台 □管理費 □清潔費 □其他 性別限制 □ 無限制 □ 男 □ 女 房租 個月 證明 文件 □房東身份證明 □建物使用執照 □委託書 □房屋所有權狀 □房屋稅單 安全評核 □符合教育部檢核證明□ 住屋安全評核（□一星 □二星 □三星） □捐贈賃居生獎助學金______年度 □消防檢驗合格 □其他________ 安全措施 □ 門禁系統 □ 滅火器 □ 偵煙設備 □ 消防系統 □ 逃生梯 □ 緩降梯 □ 照明設備 □ 監視錄影設備（系統）□ 瓦斯熱水器強制排氣設備 □一氧化碳警報器 □ 電用熱水器斷電設備 □ 保全人員 □ 其 他:_______ 熱水器 設備 □天然瓦斯 □桶裝瓦斯 □瓦斯熱水器 □電熱水器 □太陽能熱水器 屋內設備 □ 電視機 □ 電冰箱 □ 冷氣機 □ 中央空調 □ 洗衣機 □ 脫水機 □ 烘衣機 □ 飲水機 □ 沙 發 □ 衣 櫃 □ 單人床 □ 雙人床 □ 書 櫃 □ 書 桌(椅） □ 檯 燈 □ 寬頻網路 □ 第四台 □ 電 話 □其他:_______ 公共設施 □ 公共陽台 □ 中庭 □ 停車場 □ 電梯 □ 其他:________ 備註 1.□禁止養寵物 2.□禁帶異性友人進住 3.□禁止抽菸 4.□禁止賭博或打牌 5.□房租優惠方案：年 繳： 學期繳： 6.房間格局大小租金差異說明： 7. 其他 嶺東科技大學提供學生租屋合作房東切結書 說明：此切結書為嶺東科技大學與房東合作之注意事項，為保障你的權益， 請仔細閱讀，如果你願意與我們繼續合作，請於最後簽名處簽名， 如有不實，為保障同學的租屋安全，我們將無法與你合作。 本人同意接受嶺東科技大學安排人員，至本人所欲出租之租賃處 (地址：台中市南屯區 路(街) 段 巷 弄 號 樓 室) 探訪、拍照並作紀錄，以提供嶺東科技大學學生承租時之參考。 2. 本人確認所欲出租之租賃處結構無安全之虞，且非屬海砂屋、輻射鋼筋屋、頂樓加蓋等之危險建築，否則願負一切賠償責任。 3. 本人確認本人所欲出租之租賃處非違章建築。 4. 本人確認本人所欲出租之租賃處熱水器確定安置於戶外，並無安全之虞。 5. 本人確認本人所欲出租之租賃處確實設有消防設備，並作定期檢驗，以供緊急消防之使用。 6. 本人確認本人所欲出租之租賃處有適當門禁，無偷拍、偷窺等不良事情發生。 7. 本人聲明本人於嶺東科技大學的「學生校外租屋資訊建置申請表」中，所填寫資料均屬實，如有偽造，願負相關法律責任。 如您願意配合以上各項措施，請簽署同意 房東簽名： 聯絡電話：手機 市話： 聯絡地址： 簽署日期： 年 月 日 房東租賃處房屋所有權狀(房屋稅單)身份證影本黏