城镇居民基本医疗保险实施办法解析.ppt

序 言 第一章 总则 第二条 本办法所称城镇居民基本医疗保险，是指实行政府主导，部门协同，政府补助和居民缴费相结合，筹资和保障水平相一致的城镇居民基本医疗保险制度。 筹资低 保障水平低 第一章 总则 第四条 城镇居民基本医疗保险制度的建设，遵循以下基本原则： （一）低水平起步，最大限度覆盖，逐步提高保障水平； （四）包住院和门诊大病； （六）以收定支、收支平衡、略有节余； （一）城镇居民基本医疗保险制度国家的定位就是缴费低保障低，“逐步提高保障水平”时间未定，遥遥无期。 消息：与国内其他兄弟城市相比，春城的自然环境和气候条件一直让昆明人为之自豪，但近日首次公布的《昆明市居民健康状况评价报告》却让昆明人自豪不起来：昆明15岁及以上的城镇居民慢性非传染性疾病的患病率为21.78％，已高于全国平均水平6.67个百分点；19％的人体重超标，其中肥男比胖女多出一成；6成多成年男子是烟民……（《春城晚报》4月5日） 结论：最大限度覆盖，带来了更多的非标准体，更多已经患病的人，更多的支出，游戏一开始就已经不公平。 （四）门诊大病报销范围窄，并且无法满足重大疾病的基本需要——大量现金。 （六）“以收定支”，无法平衡医院、患者、医保中心三角债关系。医院怕拿不到钱，变相拒收病人的现象屡屡上演。 第二章 基金筹集 第六条 城镇居民基本医疗保险基金由以下各项构成： （一）参保家庭缴纳的基本医疗保险费； （二）政府补助资金； （三）居民基本医疗保险基金利息收入； （四）法律、法规规定的其他收入。 省医保中心负责人高志学介绍，近年来医疗费用的持续上涨、住院率的大幅攀升给医保带来更大压力。云南的平均住院率高达13％以上，远远高出全国7％的平均水准。新华网云南频道 ( 2005-11-13 ) 住院率高，职工每年交费2000-3000医保中心愁，居民交100-240，医保中心不愁？让我们来算一算。 按一家三口，大人2人（240*2=480），小孩1人（100），全为居民折算，一家交580。昆明100万户人家参保，5亿8000万社保基金。 2002年，昆明市的住院率就高达14.5％，新华网云南频道 ( 2005-11-13 ) 按10户人口，仅有2户一年会去一次医院，住院率14.5%，平均费用9800元计算，钱够花吗？（1户3口人） 可能产生费用： 8亿5260万（100万*20%*14.5%*3口/户*9800） 医保中心总资金：5亿8000万 哪个大？怎么办？ 第三章 保险待遇 第十三条 依照本办法参加基本医疗保险并按时足额缴纳医疗保险费的城镇居民，享受本办法规定的基本医疗保险待遇。中断缴费的，停止享受本保险待遇和缴费核定。停保后又续保的，按新参保人员享受待遇。 第三章 保险待遇 第十四条 城镇居民基本医疗保险基金主要用于支付参保居民的住院和门诊大病、门诊抢救医疗费。基本医疗保险基金的支付范围和标准按照云南省城镇居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围和标准执行。 第三章 保险待遇 第十五条 云南省城镇居民基本医疗保险药品目录中的乙类药品费、诊疗项目中支付部分费用的检查治疗费、人工器官购置费、一次性医用材料费、因抢救使用基本医疗保险药品目录以外的药品费，个人先自负比例按昆明市城镇职工基本医疗保险有关规定执行，其余部分再按城镇居民基本医疗保险的有关规定执行。 第三章 保险待遇 第十六条 城镇居民基本医疗保险统筹金起付标准与城镇职工基本医疗保险统筹基金起付标准保持一致。成年人中特殊群体（城市低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人）、属城市低保对象或重度残疾的中小学、职业高中、中专、技校学生和少年儿童起付标准减半。 第三章 保险待遇 第十七条 统筹基金支付比例按不同级别医疗机构确定，一级（含社区卫生服务机构）、二级、三级医疗机构统筹基金支付比例分别为75%、60%、50%。城镇居民连续参保缴费满2年后，一级（含社区卫生服务机构）、二级、三级医疗机构统筹基金支付比例分别提高到80%、65%、55%。 第三章 保险待遇 第十八条 一个自然年度内，基本医疗保险统筹基金的最高支付限额为每人1.6万元。慢性肾功能衰竭（门诊透析治疗）、恶性肿瘤（门诊放、化疗）、器官移植抗排异治疗、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血（下简称“门诊大病”）患者，年统筹基金最高支付额提高到每人2万元。 第三章 保险待遇 第十九条 “门诊大病”门诊医疗费，在一个自然年度内按一次住院费用结算，起付标准统一为720元。该起付标准不参与住院起付标准累计，不实行减半。 第三章 保险待遇 第二十一条