一季度护理文书检查情况汇总.doc

一季度护理文书终末质控情况汇总 一季度检查护理文书质量整体水平有较大的进步 ，书写客观、 真实 、准确。为医疗诊断提供很好信息 ，并对护理工作提供很大的帮助。 护理书写中也存在不足 ，护理人员在书写过程中缺少责任心和细心，病历中存在的问题如下： 妇产科 护理记录不完整：首次护理记录单眉栏填写不全 、评估不全面、 不准确 。 输液卡无护士签名和字迹潦草。 ③长期 、临时医瞩无执行护士签名或无带教老师签名。 ④ 文书书写时少数护士字迹潦草不好辩认。 ⑤护理记录单存在涂改、 漏填或错填现像。 ⑥护理记录不按时，记录不规范。 儿科 1、输液卡签字不规范（字迹潦草）或无配药人签字。 2、入院时护理记录单无饮食指导，出院时无出院指导或指导过于简单（不适随诊）。 3、健康教育宣教未按照住院时段进行有针对性宣教，入院到出院只有一次签名。 4、长期医嘱执行单上肌肉注射无执行时间及执行人签名。 5、临时医嘱单医生取消医嘱护理人员未签字。 6、医嘱与执行医嘱时间间隔过长。（医嘱9Am保留灌肠，而护理单执行时间为3：50Pm） 7、医嘱与护理行为不符。（口、眼、脐护理3次∕日，而护理单每日只有一次记录。复方熊胆滴眼液3次∕日，护理单无记录。维生素E胶囊50㎎涂患处3次∕日，护理单偶有记录，多处未记。） 8、医嘱与护理记录不符3：30 Pm上光疗，而护理单3 Pm已上，且未记录停光疗时间。医嘱10：30Am鲁米那30mg静推，护士执行时间为10 Am。 9、输液卡（盐酸氨溴索）未抄输液滴数。 10、静脉留置针有置入时间无拔出时间。 11、医嘱大、小便常规无报告单。 12、住院首次护理单门诊诊断与医生门诊诊断不符合。 13、护理记录单漏签名。 14、入院时三测单呼吸次数与护理单记录不符。 15、医嘱制霉菌素涂口腔2次∕日，护理单未记录。（鹅口疮） 16、体温单呼吸、护理单时间涂改不规范。 17、医患道德责任书主管医生未签字。 18、医嘱暂禁食，护理单记录喂水11ml。 19、护理记录单对病情观察记录无转归的描述。 原因分析： 1、护士对护理记录书写的重要性认识不足。 2、未认真执行查对制度，造成有些医嘱转抄漏项，有些护理操作落实后未常规记录。 3、部分护士的法律意识不强缺乏自我保护意识 ，记录时不认真，代写、代签名、 转抄医嘱后忘记签名。 4、个别护士工作责任心不强 ，在对患者病情进行治疗、 护理过程中观察不认真不仔细。记录不能客观反映患者的情况。 5、违反原则 6、科室对护理文书的书写重视程度不够 未注意护理文书各环节的质量问题。 对策 1.? 加强对护士的培训? 提高护士整体素质，强化护士法制观念，提高护士对护理记录书写重要性的认识。 2?. 组织护理文书书写培训? 针对护士在书写中存在的问题进行分析，提出解决方法，并对发生问题较多的科室、个人进行指导，让护士尽快地掌握护理记录书写规范要求，提高护理记录书写的基本功。 3?. 加强护理记录书写质量管理? 指定院、科两级护理质控人员对护理记录书写质量进行检查，分层负责，层层把关，实行环节与终末质量监控的有机结合。 5?.依据标准，不定期抽查?，发现问题及时纠正，减少护理记录带着问题归档的现象。 2010年第一季度护理质量检查情况汇总 儿科、妇产科两病区： 制度落实：两病区有较完善的工作制度，查对制度和交接班制度落实较好。科内质控分工明确。月质量检查有记录有整改措施并按时上交护理部。 病房管理与基础护理：工作区及医疗护理用品摆放整齐、清洁。抽查两例术后病人，臀部、会阴部清洁，局部皮肤完好，持续导尿管通畅，管道固定正确,管壁清洁。新生儿病室患儿口、眼、脐护理及生活护理到位，患儿全身皮肤清洁干爽，无红臀。 急救药械管理：两病区急救药械管理规范，完好率100％。 整体护理、健康宣教：落实较好，患者对护理人员满意度较高。 继续教育：科内业务学习有计划并每月两次认真落实，资料齐全、记录认真，并对学习内容有考核。 院感：无菌物品管理规范。一次性医疗废物按规范回收。 检查中存在问题： 儿科：1、抽考一名护士静脉输液不规范，未严格按静脉输液的操作规程进行操作。扣3分 2、抽查两名护士对护理核心制度及职责知晓不熟练。扣2分 3、床单位摆放不规范。（枕头口对门）扣2分 4、健康宣教不到位，个别患者不知道管床医护人员姓名。扣2分 5、部分护理人员业务学习本记录不规范。（格式不对）扣1分 6、急救柜不清洁。扣2分 7