护理工作中存在的若干问题.doc

2009年年度护理工作存在的若干问题 及原因分析和整改对策 护理文件是病案资料的重要组成部分，既可反映患者的病情变化和治疗情况，又为日后医疗纠纷提供直接证据。因此，护理记录应及时、客观、真实地反映对患者的护理过程和病情转归情况。 1 病历书写要求： （1）客观、准确、及时、完整。 （2）文字工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、标点正确。 （3）使用中文和医学术语。 2 护理文书书写中存在问题 （1）护理记录不完整：由于护理文书书写缺乏完整性，不能反映病情动态变化和治疗护理的连续性，从而存在纠纷隐患。 （2）输液卡记录、滴数与医嘱不符 （3）输液卡治疗、换药后无护士签名或签名潦草。 （4）体温单无血压、体重及入院、出院标记 （5）首次护理记录单眉栏填写不全、评估不全面、不准确与实际不符。未在入院后4小时内完成具体内容的书写。 （6）青霉素皮试无结果及盲目执行需要做过敏试验的药物而未开皮试或免试的医嘱。 （7）护理记录不按时，记录不规范 （8）护理级别也护理记录不符 （9）长期、临时医嘱无执行护士签名或无带教老师签名。 （10）护理记录中诊断与医生不符。 （11）留置针无连续观察记录，穿刺部位无注射时间记录 （12）文书书写时少数护士字迹潦草、不好辨认。 （13）体温单对入院后大便次数的记录意义不明确，一般表现为普查T后入院的第二天普查T时不足24小时的未记录大便次数。 3原因分析 1? 护士对护理记录书写的重要性认识不足? 在临床护理工作中，护士往往只重视解决患者的实际问题，而不重视护理文件的记录，出现错记、记录不全等现象。 2. 部分护士的法律意识不强，缺乏自我保护意识? 记录时不认真，代写、代签名，转抄医嘱后忘记签名，执行医嘱后或发现患者病情变化时不及时记录。 3?.个别护士工作责任心不强? 在对患者病情进行治疗、护理过程，观察不认真、不仔细。记录就不能客观反映患者的情况。 4.? 护理记录书写的基本功不扎实? 一部分才从卫校毕业不久的年轻护士，对护理记录规范要求未能掌握。 5?. 护理人员编制不足? 护士处于繁忙的护理工作中，各种记录又要占用护士大量的时间及精力，使护士身心疲惫感加重，而且重复记录越多，越容易出现失误。 6.? 科室对护理文件书写的重视程度不够? 未注意抓护理文件书写各个环节的质量检查。 4? 对策 1.? 加强对护士的培训? 提高护士整体素质，强化护士法制观念，提高护士对护理记录书写重要性的认识。 2?. 组织护理文书书写培训? 针对护士在书写中存在的问题进行分析，提出解决方法，并对发生问题较多的科室、个人进行指导，让护士尽快地掌握护理记录书写规范要求，提高护理记录书写的基本功。 3?. 加强护理记录书写质量管理? 指定院、科两级护理质控人员对护理记录书写质量进行检查，分层负责，层层把关，实行环节与终末质量监控的有机结合。 4?. 制定各项护理记录书写的细则? 并同时制定了书写质量评分标准，对书写格式、内容及要求进行量化，实行百分制，书写格式不达标扣2分，未使用医学术语扣1分，记录缺乏客观依据扣2分，输液巡视记录错误一次扣2分，涂改一处扣1分，未及时完成护理记录扣3分，无护士长检查记录扣2分等。并将检查结果纳入考核，≥90分为甲级，89～80分为乙级，79～70分为丙级。＜70分为等外病历。乙级以下的护理文书按不同标准与经济挂钩。 5?.依据标准，不定期抽查? 依此质量评价标准，分管护理文书书写的质控员对住院和出院病历采取定期检查和不定期抽查，将检查重点放在护士是否及时、准确观察病情，护理措施是否科学、合理、可行，记录是否及时、客观、真实等质量内涵上。科室各种护理记录严格进行检查，发现问题及时纠正，减少护理记录带着问题归档。 　　 **县妇幼保健院护理部 2009年12月25日