新病历书写规范PPT.ppt

* 五 医院病历需规范的部分 24小时内入出院（死亡）记录 入院日期 出院日期（死亡日期） 姓名 年龄 性别 职业 主诉 入院情况 入院诊断 诊疗经过（抢救经过） 出院诊断（死亡诊断） 出院情况（死亡原因） 医师签名 出院医嘱 年 月 日 * 五医院病历需规范的部分 首次病程记录 年 月 日 小时 分 秒 姓名 性别 年龄 婚姻 民族 出生地 因什么原因入院。 一、病例特点; 二、诊断及依据： 三、鉴别诊断： 四、诊疗计划： 医生签名 首次病 * 五、医院病历需规范的部分 (1)病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。 (2)诊断及依据: 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据. * 五、医院病历需规范的部分 (3)鉴别诊断：对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并 对下一步诊治措施进行分析。 (4)诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。 * 五、医院病历需规范的部分 再次或多次入院记录，要求及内容基本同入院记录。 主诉记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间； 现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊断经过进 行小结，然后再书写本次入院的现病史。 * 五、医院病历需规范的部分 对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以 示区别。 与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况， 可在现病史后另起一段予以记录。 * 五、医院病历需规范的部分 医嘱不得涂改，需取消时，应当用红色濹水标注“取消”字样并签 名。 病危通知书患方签名、医生签名并填写日期。一式两份，一份交患方，一份归病历保存。 * 六、门（急）诊病历书写内容及要求 内容：首页（封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。 门（急）诊首页内容：患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等。 * 门诊手册封面内容：患者姓名、性别、年龄、工作单位、住址、药物过敏史等。 门（急）诊记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。 初诊病历记录书写包括：就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。 * 复诊病历记录书写包括：就诊时间、科别、主诉、病史、 必要的体格检查和辅助检查结果，诊