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机械通气撤离与策略  一、机械通气撤离 机械通气治疗的时间随病情而异，少时可仅数小时，多时可数月或数年。 合理掌握脱机时机，能降低机械通气治疗的并发症（感染、气压伤、呼吸机依赖）。 愈短愈好！！ 撤离指征 导致呼衰原发病因是否解除或正在解除 肺部感染基本控制 胸部外伤得到良好控制 心功能不全得到改善 呼吸中枢受抑已解除 呼吸肌麻痹已纠正 电解质（低血钾）已纠正 咳嗽和主动排痰的能力 咳嗽反射 是脱机的前提 呼吸肌的力量 中枢原因已被去除 周围因素已被纠正 气道通畅 必须保持气道通畅 撤离机械通气标准 1、通气功能； 2、氧合指标 (动脉血气分析)。 3、呼吸状态 ( 呼吸频率与困难程度） 4、浅快呼吸指数、P0.1； 3、呼吸状态 重要参考指标。 氧合指标满意，呼吸费力(急促或轻度的呼吸困难)，意味着通气储备已经动用，即使能免强脱机成功，还有可能需要再用机械通气治疗； 相反，有患者虽然脱机后氧合指标免强达到或尚未达到，但呼吸平稳，安静、坦然，可在严密观察下试行脱机。 反映呼吸中枢兴奋性的指标 （1）平均吸气流速（Vt/Ti）：较好反映呼吸驱动的指标。受肺机械特征影响较大，限制了其应用。 （2）气道闭合压力（P0.1）：为气道关闭时，吸气0.1秒的口腔压力或胸腔内压力。 P0.1与膈神经及膈肌电图的改变呈线性相关，是反映呼吸中枢兴奋性的常用手段。正常值：2~4cmH20。 P0.1增高原因：a、呼吸肌机械负荷过重，呼吸中枢代偿性活动增强；b、呼吸肌功能未完全恢复，产生一定收缩力需较大的中枢驱动。 浅快呼吸指数（f/VT） 浅快呼吸指数（f/VT）：即呼吸频率与潮气量的比值，是反映撤机失败时常见的浅频呼吸征象的良好指标。 Yang和Tobin于1990年提出， f/VT105是撤机的指征。这一结果也并未得到完全认可。Bruce等学者通过对大样本（257名患者）且年龄70岁撤机过程连续检测f/VT值得出： f/VT 130作为预测成功撤机的指标，而105的预测性较差。 综合评定（难易程度不一） 两个因素: 原先的肺功能状况; 原发病对肺功能损害的程度及是否有肺部并发症的影响。 掌握和分析指征和具体指标时 灵活，切忌一味地教条和生搬硬套，尤其是对某些指标的分析。 人工气道妨碍患者主动而有效的排痰； 气道开放，声门无法关闭，气道压增加不明显； 人工气道拔除后，咳嗽动作恢复，有效排痰能改善通气和氧合。 脱机、拔管后，各项指标反而较脱机前明显改善。 二、撤离机械通气策略 难易取决于两个因素: 原先的肺功能状况; 原发病对肺功能损害的程度及是否有肺部并发症的影响。 （一）撤离机械通气方法 依脱机困难的难易，分为两种。 1．直接撤离； 2．分次或间断。 1、直接撤离 （1）对象：原先肺功能状况良好。 （2）方法： 降低呼吸机条件：FiO2、PEEP、SIMV频率、PSV水平； 监测氧合状况、通气功能； 直接撤离。 （2）直接撤离方法 先逐步降低呼吸机条件，如PEEP和PSV水平，直至完全去除； 同时逐渐降低FiO2水平，40%水平为宜； 再观察氧合水平； 撤除机械通气后，生命体征稳定，通气和氧合水平符合标准，可以拔除人工气道。 脱机和拔管后，通过多种方法和途径，雾化吸入、排背、刺激咽喉部产生咳嗽等，鼓励和加强主动咳嗽和排痰，保持呼吸道通畅、预防肺部感染。 自主呼吸试验（SBT） 自主呼吸试验（SBT）是指运用T管或低水平支持的自主呼吸模式于接受有创机械通气的病人，通过短时间（30min～2h）的动态观察，以评价患者完全耐受自主呼吸的能力，借此达到预测撤机成功可能性的目的 2、分次或间断 （1）对象: 原有慢性肺功能不全、原发病对肺功能损害严重、并发肺部感染; （2）方法: 解除心理负担和顾虑，加强营养支持和肺功能的锻炼(腹式呼吸)等。 改变通气模式。 脱机困难或没有足够把握的患者 采用一定通气模式作为撤除机械通气的过渡措施。 SIMV时 降低SIMV的呼吸次数至5-8次／min时，如能较好地维持通气和氧合，意味脱机已有一定的把握。 PSV时 逐渐增加PSV的压力支持水平，以利肺、胸廓的充分膨胀，做被动性的肺功能锻炼； 以后逐渐降低PSV压力，降至一定水平或完全撤除后，仍能维持较好呼吸时，可以试行脱机。 呼吸肌衰竭患者 加强营养； 被动性呼吸肌锻炼； 先应用PSV，增加肺的膨胀度； 再逐渐降低PSV，并应用SIMV的通气模式； PSV全部撤除后，再逐渐降低SIMV的通气支持次数，直至达到5次／min时； 氧合状况满意，考虑脱机。 CPAP 可以单独应用，也可与SI