机械通气的营养支持PPT.ppt

营养支持原则 需考虑不同原发疾病、不同阶段的代谢改变与器官功能的特点 任何形式的营养支持（EN、PN），应配合应用胰岛素控制血糖 营养支持途径与选择原则 肠外营养支持（parenteral nutrition, PN，通过外周或中心静脉途径） 肠内营养营养支持（enteral nutrition, EN，通过喂养管经胃肠道途径） 营养支持途径与选择原则 随着临床营养支持的发展，营养支持方式已由PN为主要的营养供给方式，转变为通过鼻胃/鼻空肠导管或胃/肠造口途径为主的肠内营养支持（EN） 营养支持途径与选择原则 上机病人肠内营养不耐受的发生率高于普通病人，有回顾性调查显示仅有50％左右接受EN的重症病人可达到目标喂养量（25 kcal/kg?day） 机械通气病人能量补充原则 合理的热量供给是实现病人有效的营养支持的保障 肠外营养支持（PN） 肠外营养的适应证 1．胃肠道梗阻 2．胃肠道吸收功能障碍：①短肠综合征：广泛小肠切除70％-80％；②小肠疾病：免疫系统疾病、肠缺血、多发肠瘘；③放射性肠炎，④严重腹泻、顽固性呕吐7天 3．严重营养不良：蛋白质-热量缺乏型 营养不良常伴胃肠功能障碍，无法耐 受肠内营养 4．高分解代谢状态：机械通气、感染等 肠外营养的禁忌证 1．胃肠功能正常、适应肠内营养或5天内可 恢复胃肠功能者 2．不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏 迷病人 3．需急诊手术、术前不可能实施营养支持者 4．心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者 经肠外补充的主要营养素及其应用原则 完全肠外营养液的成分 碳水化合物：最常用葡萄糖。需依赖胰岛素， 　　　利用率低，二氧化碳产生增加。 脂肪：需用脂肪乳剂。主要由植物油、乳化 剂和等渗溶液组成。 氨基酸：为蛋白质和其他生物活性物质的合 　 成提供氮源。 维生素：分脂溶性和水溶性两大类。 无机盐：提供电解质和微量元素。 营养液的配制与输注 营养液的配制已经标准化，更加安全、可靠、有效。 在标准净化的配制台上，应用“三升袋”进行营养液的配制，用输液泵进行24小时输注。 碳水化合物 碳水化合物是非蛋白质热量（NPC）的主要部分，临床常用的是葡萄糖 葡萄糖能够在所有组织中代谢，提供所需要的能量 ，是脑神经系统、红细胞等所必需的能量物质 每天需要量100g 葡萄糖代谢生成CO2，故其供给应参考机体糖代谢状态与肝、肺等脏器功能 碳水化合物 葡萄糖：脂肪保持在60:40-50:50， 联合强化胰岛素治疗控制血糖水平 脂肪乳剂 脂肪乳剂是PN支持的重要营养物质和能量来源 脂肪可供给较高的非蛋白质热量 长链脂肪乳剂（LCT）和中长链混合脂肪乳剂（MCT/LCT）是目前临床上常选择的静脉脂肪乳剂类型 脂肪乳剂 LCT提供必需脂肪酸（EFA） MCT不依赖肉毒碱转运进入线粒体，有较高氧化利用率，更有助于改善应激与感染状态下的蛋白质合成 脂肪乳剂 危重成年病人脂肪乳剂的用量一般可占非蛋白质热量（NPC）的40％～50％，1～1.5g／kg·d 高龄及合并脂肪代谢障碍的病人，脂肪乳剂补充量应减少 脂肪乳剂须与葡萄糖同时使用，才有进一步的节氮作用 脂肪乳剂 脂肪乳剂单位时间输注量对其生理作用亦产生影响，脂肪乳剂输注速度 0.12g/kg/h时，将导致血管收缩的前列腺素（PGF2а，TXA2）水平增加。 脂肪乳剂 美国CDC推荐指南指出：含脂肪的全营养混合液（total nutrients admixture, TNA）应24小时内匀速输注，如脂肪乳剂单瓶输注时，输注时间应12小时 氨基酸/蛋白质 一般以氨基酸液作为肠外营养蛋白质补充的来源 静脉输注的氨基酸液，含有各种必需氨基酸（EAA）及非必需氨基酸（NEAA） EAA与NEAA的比例为1: 1～1: 3 氨基酸/蛋白质 ICU病人人体测量结果提示氨基酸的需要量供给至少应达到1.2–1.5 g/kg?day 高龄及肾功能异常者可参照血清BUN及BCr变化 重症病人营养支持时的热氮比可降至150-100kcal:1gN。 水、电解质的补充 营养液的容量应根据病情及每个病人具体需要，综合考虑每日液体平衡与前负荷状态确定，并根据需要予以调整 CRRT时水、电解质等丢失量较大，应注意监测血电解质 水、电解质的补充 每日常规所需要的电解质主要包括钾、钠、氯、钙、镁、磷 营养支持时应经常监测 维生素与微量元素 重症病人血清抗氧化剂含量降低，肠外和肠内营养时可添加VitC、VitE和β-胡萝卜素等抗 氧化物质 肠外营养支持途径与选择原则 中心静脉 外周静脉 肠外营养支持途径与选择原则 ICU病人多