李涛呼吸困难出血PPT.ppt

2018-1-27 急诊医学 1 急诊呼吸困难和出血 武汉大学第一临床学院 李涛 2018-1-27 急诊医学 2 导入环节 凌晨2点，40岁女性就诊，主诉呼吸困难，你如何处理？ 2018-1-27 急诊医学 3 警惕急诊的蝴蝶效应 科学的模糊性-----变量不超出可控范围 剑突下疼痛 2018-1-27 急诊医学 4 无招胜有招 拒绝浮躁 保持学术纯洁 知识广、反应快、技术精 2018-1-27 急诊医学 5 急诊医学的知识体系 整体观念 扎实宽广的基础 纵深连贯牢固 2018-1-27 急诊医学 8 现 象 感到空气不足 呼吸费力、鼻翼扇动、发绀、端坐呼吸、辅助呼吸肌参与呼吸 呼吸频率、深度、节律异常 2018-1-27 急诊医学 9 急诊呼吸困难分类（本质） 肺源性 心源性 中毒性 血液和内分泌性 神经精神性 2018-1-27 急诊医学 10 患者女，32岁，公务员，发病1小时前与朋友打麻将，坐小车回家过程中，突感憋气，呼吸急促，当时以为“车中空气不好”，打开车窗换气仍无明显缓解，约1-2分钟出现呼吸急促、喘息、胸闷，面色苍白，大汗淋漓，口吐大量粉红色泡沫样痰，约10分钟到急诊科，心电监护：窦性心律，心率120-150bpm，血压148-156/70-90mmHg，血氧饱和度44%，查体：全身湿冷，面色苍白，大汗，口唇紫绀，双侧颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性，双肺可闻？1音，心音无法闻及。腹部无压痛，双下肢无水肿。 2018-1-27 急诊医学 11 考虑急性左心衰，立即给予速尿20mg、喘定0.25g稀释、地塞米松20mg静推，5分钟后，血氧饱和度稍有上升至65%，其余生命征无变化。患者明显烦躁，继而出现大小便失禁，口腔中粉红泡沫样痰持续大量涌出。心内会诊给予硝酸甘油5mg加入生理盐水100ml缓慢静脉滴注，再次静推速尿等无明显缓解，血氧饱和度渐降。入院后50分钟后死亡。 2018-1-27 急诊医学 12 追问病史：患者既往身体健康，平时上楼、逛街无任何不适。 病情特点：青年女性，发病急，病情进展快，出现症状至死亡约60分钟 症状是典型的急性左心衰，但心衰原因一直不明确。为进一步明确诊断，请各位发表高见！如果当进请你会诊你会怎么处理？ 2018-1-27 急诊医学 13 思考题： 出冷汗和出热汗区别何在？ 常见症状----出汗 2018-1-27 急诊医学 14 出冷汗常提示病情凶险 糖尿病出汗特别是伴昏迷时，首先考虑低血糖 心梗时持续出汗提示梗死面积大，已或将出现心衰，预后差 不明原因晕厥持续出汗，尤其老年人，提示器质性疾病。如主动脉夹层、肺栓或心梗 2018-1-27 急诊医学 15 4. 皮肤干燥是阿托品化的可靠标志，AOPP出汗表示阿托品用量不足 5. COPD患者汗多常提示CO2潴留，常见于肺脑 6. 重症感染出汗多应警惕感染性休克 7. 消化道出血伴出汗提示出血量大，至少500ml 8. 剧烈胸、腹痛者伴大汗、烦躁提示病情较重 2018-1-27 急诊医学 16 临床表现 起病方式（突发、夜间阵发、进行性） 伴随症状（发热、咳嗽、胸痛） 呼吸困难类型（吸气、呼气、混合） 体位变化（端坐、平卧、前倾） 2018-1-27 急诊医学 17 起病方式 突发 夜间阵发 慢支、COPD ARDS 2018-1-27 急诊医学 18 伴随症状 发热 咳嗽 胸痛 昏迷 焦虑 2018-1-27 急诊医学 19 呼吸困难的类型 吸气性 呼气性 混合性 呼吸形式的改变 2018-1-27 急诊医学 20 体位变化 端坐呼吸 平卧呼吸 前倾位呼吸 2018-1-27 急诊医学 21 辅助检查 心电图 胸片 血气 血常规、血生化 超声 肺功能 BNP、D二聚体 2018-1-27 急诊医学 22 医者仁心 急诊病人需求（4C原则） 疗效（curative effect） 方便（convenient） 关心（care） 花费（cost） 2018-1-27 急诊医学 23 需要辅助检查的情况 经病史体检不能明确原因的 缺乏明确反映脏器病变征象的 进一步明确病因、病变部位和严重程度的 2018-1-27 急诊医学 24 鉴别诊断 透过现象看本质 拒绝先入为主 主要和次要 局部和整体 静止和运动 2018-1-27 急诊医学 25 急诊快速评估 神智 生命体征、阳性阴性体征 原发和既往疾病情况 辅助检查 2018-1-27 急诊医学 26 急诊治疗原则 保持气道通畅 纠正缺氧 支持治疗 病因治