根治性膀胱切除术及尿流改道的现状PPT.pptx

根治性膀胱切除术及尿流改道的现状 湖北省襄阳市中心医院 张雪军 膀胱癌的现状 膀胱癌的发病率 是泌尿系统最常见的恶性肿瘤 发病人数占全部恶性肿瘤的5% 目前在全世界的发病率居第 11 位 我国男性发病率位居全身恶性肿瘤的第7位 近年来我国膀胱癌发病率有增高趋势 膀胱癌的生物学特点 组织类型：移行细胞癌占90%以上 7 0%为非肌层浸润性移行细胞癌，10%-20%发展为肌层浸润性膀胱癌 具有空间上的多中心性和时间上反复发作的特点 膀胱癌进展的影响因素：有肿瘤大小、数目、分期和分级，尤其是分期与分级，低分期低分级肿瘤发生疾病进展的风险低于高分期高分级肿瘤 肌层浸润性膀胱癌的治疗 治疗方法：根治性膀胱切除术加尿流改道术是标准治疗 根治性膀胱癌切除术的手术方式 开放根治性膀胱切除术(open radical cystectomy, ORC): 曾是膀胱癌根治术的金标准 腹腔镜下根治性膀胱切除术(1aparoscopic radical cystectomy, LRC): LRC 近年来快速发展，有望取代ORC成为新的金标准 机器人辅助下根治性膀胱切除术(Robot-assisted radical cystectomy, RARC): 在发达国家的大型医疗中心，RARC已成为首选术式 根治性膀胱切除术的淋巴结清扫范围 淋巴结清扫的意义：不仅是一种治疗手段，而且为预后判断提供重要的信息 淋巴结清扫的方式：主要有局部淋巴结清扫、常规淋巴结清扫和扩大淋巴结清扫 淋巴结清扫术应清除 15 个以上淋巴结 部分学者推荐扩大淋巴结清扫，可以提高术后5年生存率 淋巴结密度（阳性淋巴结与切除淋巴结的比例）是淋巴结阳性高危患者的重要预后指标之一 尿流改道术的术式 不可控尿流改道（noncontinent diversion） 输尿管皮肤造口术(cutaneous ureterostomy):是一种简单、安全术式 回肠通道术(ideal conduit/bricker operation): 是一种经典的简单、安全、有效的术式，是不可控尿流改道的首选 结肠通道术(colon conduit): 作为回肠通道术的替代术式 可控尿流改道(continent diversion) 包括经皮可控尿流改道术和利用肛门控制尿液术式，因并发症多，基本淘汰 原位新膀胱术（orthotopic neobladder）逐渐成为各大医疗中心主要的手术方式 输尿管皮肤造口术 1963年Johnston最先报道了使用输尿管皮肤造口术作为尿流 改道的一种方法 造口方式：分为双侧造口和单侧造口，尽量采用单侧造口 ，便于尿液收集 适应症：预期寿命短、远处转移、姑息性膀胱全切、肠道疾患无法利用肠管行尿流改道或全身状态不能耐受手术者 优点：操作简单、手术时间短、不干扰消化道、术后恢复快 并发症：输尿管造口狭窄、迂曲、成角、坏死及泌尿系感染 回肠通道术 该术式是最成功、应用最广泛的尿流改道方式 Gore回顾性分析2001至2005年美国27494例膀胱全切病例，选择回肠流出道的比例高达 83.5％ 国际泌尿疾病咨询委员会对11个医学中心的16000例膀胱癌术后尿流改道患者进行荟萃分析，发现回肠流出道占 42.2％,原位膀胱术占38％，输尿管皮肤造口占10.4% 优点：操作简单、疗效确切、手术死亡率低，曾被誉为尿流改道术的金标准 并发症：早期并发症可达48%,包括尿道感染、肾盂肾炎、输尿管回肠吻合口漏或狭窄；远期并发症有吻合口并发症和上尿路的功能和形态学上的改变，但少于可控贮尿囊或原位新膀胱 原位新膀胱术 现状：已逐渐被各大医疗中心作为根治性膀胱全切术后尿流改道的主要手术方式 新膀胱来源：首选末端回肠去管化制作成新膀胱，去带乙状结肠疗效较好，升结肠、盲肠、乙状结肠、胃应用较少 原位新膀胱术的先决条件 ①是完整无损的尿道和外括约肌功能良好；②术中尿道切缘阴性；③肾脏功能良好可保证电解质平衡和废物排出；④ 肠道无明显病变；⑤前列腺尿道有侵犯、膀胱多发原位癌、盆腔淋巴结转移、高剂量术前放疗、 复杂的尿道狭窄为原位新膀胱术的禁忌证；⑥肿瘤侵犯女性膀胱颈、阴道前壁也为手术禁忌 原位新膀胱术的并发症 吻合口狭窄 Lin等报道尿流改道后输尿管与新膀胱吻合处狭窄发生率为4％-8％ 输尿管返流 研究发现输尿管新膀胱直接吻合术与抗返流吻合术术后输尿管返 流、肾功能损害及尿路感染发生率无差异，前者吻合口狭窄发生率明显低于后者(1.7% VS 13％)，故目前更倾向于直接吻合术 尿失禁 是最常见的并发症，包括日间尿失禁和夜间尿失禁(7％ vs 15％),术中保护好尿道及其神经支配、代膀胱去管化、夜间唤醒排尿，可减少尿失禁发生 尿道残端肿瘤复发 原位新膀胱术后的复发率明显低于异位排尿术式(2.9