气道肿物冷冻0801032017PPT.ppt

* 天津市第一中心医院 李明江 冷冻治疗在胸外科的应用价值 传统上中心气道内肿瘤主要靠手术、放疗等治疗手段。但对一些不适宜开放性手术（如开胸手术）治疗的病人，如气管转移癌、放置支架后肿瘤内生长；病人状态差，不能耐受开胸手术而需缓解支气管梗阻的病人；以及一些良性气管、支气管病变需反复治疗的病人，选择局部消融治疗，如激光、微波热凝、高频电刀和冷冻等等，可有效缓解病人的症状，并可能延长其生存期。 冷冻治疗具有操作简单、创伤小、恢复快、无明显的副作用的优点，同时与激光、微波热凝和高频电刀等方法相比有费用低，易防护；不易发生气管壁穿孔、腔内燃烧等优点。我科采用纤维支气管镜下冷冻治疗中心气道肿物取得良好的疗效。现报告如下 适应证 适应证较广 泛，可用于各种中心气道肿物和狭窄，包括 恶性肿瘤致中心气道梗阻的姑息治疗,包括肿瘤转移和复发 某些气道良性肿瘤的缓解或根治 一些类型的气道瘢痕、肉芽组织的切除（包括放置支架后肿瘤再生长导致的阻塞） 气道异物取出 止血 一 材料和器械 冷冻治疗仪和软式可弯曲冷冻探头(北京库兰医疗设备有限公司)，探头直径 1.2～2.0 mm，长度 90 cm，探针末端长度 5 mm。冷冻源为液态二氧化碳 (CO2 )。奥林巴斯纤维支气管镜。 二 机理 对于靠近管壁的病变组织： 即时效应：冰晶学说、慢速复温、脱水、PHˉ、蛋白质和酶变性、细胞膜破坏。 延时效应：微血管血栓形成、再灌注损伤 免疫效应：激活及提高机体抗肿瘤免疫力 诱导凋亡。 增加放、化疗敏感性 二 机理 经过一个或多个冻融周期，通过一次或多次的冻融损伤，包括细胞内外冻结和继发的缺血性损伤，使局部冷冻灶发生坏死，坏死的组织细胞被吸收或脱失，就达到“切除”的目的。在冷冻区边缘部分亚低温区，冷冻主要通过凋亡引起靶细胞死亡。 三 冷冻手术方法 全麻时经气管插管 (直径大于 7.5mm)，对气管、支气管和肺进行全面检查后，明确病变部位及阻塞、狭窄程度，决定冷冻治疗的持续时间。病灶表面有坏死物或痰液时应予以清理，以使探头与病灶有充分的接触 三 冷冻手术方法 治疗时，插入支气管镜距肿物上端1cm左右，将事先选择好的软性冷冻探针经支气管镜活检孔道插入。冷冻探头的金属末端置于肿瘤中心，可采用探针顶端垂直作用组织或呈切线方向或直接作用肿瘤的内部，以便产生最大的周围冷冻效果。 三 冷冻手术方法 踩下踏板开始启动探头，约 15～30 S后在探针顶端形成一个冰球，温度可达-50～ -70℃。肉眼可见组织发白、冻结，松开开关后，让其 自然融化。 1～3个冷冻一消融循环，每个周 期在相同 区域或 相邻区域 持续约 30s-4min。对于较大的病灶，可设定多个冷冻点，直至病灶的可以反复多次摘除，直到管腔再通或将大部分肿瘤组织摘除。 三 冷冻手术方法 治疗后吸除气管、支气管内分泌物、脱落坏死组织及渗血如果创面出血较多，可局部用 1:1000的肾上腺素或立止血 l ku喷涂止血。结束 1-2周后进行疗效判定 如气管、 支气管管腔仍被阻塞或效果不满意可反复多次进行治疗。 1 2 冷冻探 针置入 肿瘤组 织内 3 3 冰 球 形 成 图 示 4 冷冻前 冷冻后 四 病例报告 1  男性，50岁，胸中段食管癌根治术后18月余，因咳嗽、咯血、极度呼吸困难3周入院，查胸CT及气管镜可见左主支气管内生型转移癌完全堵塞左主支气管，长度在3cm以上，左全肺不张，严重的影响了通气功能，rTNM分期 IV期( T2N2M1)病人，恶液质，Karnofsky评分≤20，随时可能出现窒息死亡的可能。 病例报告 1 诊断为食管癌后左主支气管腔内转移.于2007年3月行经支气管镜冷冻治疗切除左主支气管大部分癌组织。手术采用全麻，单腔气管插管，经气管插管内置入纤维支气管镜至肿物上方约5mm,将纤维冷冻探针置入肿物内冷冻1分钟后待其自融，如此反复冷冻-自融循环2-4次，选取多点冷冻后将肿物冷冻取出，直到将大部分肿瘤组织摘除，使管腔再通。 病例报告 1 手术当天病人即可自行下地自由活动，查胸部CR示左肺复张良好，Karnofsky评分≥60,术后第一天即出院。 病例报告 1 后来病人再次因左主支气管堵塞于2007年5月再次行支气管镜冷冻治疗，效果良好，3天后出院。3个月后病人死于脑转移。 术后病理为高中度分化鳞癌 病例报告 2 男性，59岁，喉乳头状瘤术后3年余，因间断咳嗽伴呼吸困难入院，查胸CT及气管镜可见右中间支气管内生型肿物基本堵塞管腔，肿物向下延伸至下叶支气管，长度在4cm以上，病理为乳头状瘤，右中下肺部分不张，明显影响了通气功能，FEV11.2L/min。 病例报告 2 行支气管镜冷冻治疗，切除大部分肿物，术后当天病人呼吸功能明显改善