消化系统病例分析曲卫PPT.ppt

消化系统病例分析教学;消化系统疾病;纳差、腹胀、意识错乱;谢X X，男性，55岁。;? 现病史 ;? 解说 :;? 问题2;? 解说;　　从以上病史特点和CT所见，该患者为慢性乙型肝炎 后肝硬化，肝功能失代偿期。由于患者非正规地应用排 钾利尿剂，迅速大量利尿，可能导致机体电解质和酸碱 平衡紊乱，诱发肝性脑病而出现精神错乱和行为异常， 最终导致嗜睡状态。应注意体格检查中的相应改变。;? 体格检查：;? 问题3 ;? 解说;? 问题4;? 解说;? 问题5;? 解说;? 问题6;? 解说;? 问题7;? 解说 ;? 解说 ;? 问题8;? 解说;? 案例短评;乏力、发热、腹胀;李X X，男性，49岁。;? 现病史 :;? 既往史: ;该患者的病史有何特点?;? 解说 ;? 问题2;? 解说;③ 既往有外伤和输血的病史， 因当时对献血员尚不能进行 丙型肝炎的检查 ( 1990年国内才进行丙型肝炎检查)，输血 可能为丙型肝炎的传染创造了机会。 7 年前体检得知“丙型 肝炎抗体阳性”， 说明丙型肝炎的病史已很明确。结合近年 来逐渐出现的全身症状、消化道症状、出血倾向和内分泌代 谢紊乱、少尿的表现等，用一元论的观点解释，首先应考虑 是否是丙型肝炎的复发，或在丙型肝炎慢性迁延的过程中逐 步发生的肝功能减退。;④ 有发热、腹痛和出血倾向，还应该考虑有无血液系统疾患，尤其是出血性疾病。 后者往往自幼年发病，反复发作， 有接触药物(或毒物)史、过敏史等。以上疾病的鉴别主要依赖于详细的体格检查或特殊的实验室检查。;? 问题3;? 解说;　　以上的体格检查结果，首先排除了心、肾疾病， 并且比较集中地反应了肝脏疾病的特征；其次反应 了感染的征象，有发热和限局性腹膜炎的表现。结 合病史，该患者可能为慢性丙型肝炎发展至肝硬化， 近期合并了自发性腹膜炎。;? 问题4;① 除B超(或CT)，血、尿、粪常规外，还应包括肝功能和腹 水常规检查等。;③ 以上检查结果提示，该患者有丙型肝炎的活动并伴随有 低白蛋白血症；腹水检查为渗出液与漏出液之间,细胞数明 显增高，并以中性粒细胞为主；B型超声示典型的肝硬化改 变伴大量腹水。结合以上病史和体征,该患者肝硬化合并自 发性腹膜炎的诊断基本确立。;? 问题5;(1)临床表现主要有发热、腹痛、恶心、呕吐、腹膜刺激征。 ;② 按Conn的标准，如果腹水白细胞每微升大于300，中性 分叶核粒细胞大于 75％；则可确诊，若以淋巴细胞为主，则考虑并发结核性腹膜炎。;③ 细菌培养有阳性所见。其他还包括腹水中乳酸含量大于 3.66mmol／L(33mg／d1)，敏感性较高；腹水唾液酸及 CRP 含量增高等， 可作为辅助检查指标。本例患者的临床表现 和腹水检查结果符合，自发性腹膜炎的特点。;? 问题6;? 解说;选用主要针对革兰阴性杆菌兼顾革兰阳性球菌的抗生素，如 氨苄西林、头孢菌素、环丙沙星、氯霉素等,选择2-3种联合 应用，然后根据治疗的反应和细菌培养结果，考虑调整抗生 素；开始数天剂量宜大，病情稳定后减量；由于本并发症容 易复发，用药时间不宜少于两周。为加强治疗，可同时腹腔 内注射抗生素。;? 案例短评;持续性上腹部疼痛、呕吐、发热;赵X X，男性，45岁。;? 现病史: ;? 体格检查 ;? 辅助检查 ;? 问题1;? 解说;① 急性出血坏死型胰腺炎：患者在饱餐及大量饮酒后出现 上腹持续性疼痛，阵发性加剧,伴恶心、呕吐、发热及血白 细胞增高，首先应想到急性胰腺炎,而腹膜炎及休克征象的 存在，则提示为出血坏死型。;② 胃、十二指肠溃疡穿孔：多数病人既往有溃疡病史，典型症状是突发性上腹剧痛，呈刀割样，可放射至肩部，很快扩散至全腹。体征：病人呈强迫体位，呼吸表浅，常有高热。全腹压痛，反跳痛，呈“板状腹”。叩诊肝浊音界缩小或消失，可有移动性浊音。白细胞计数增加，血清淀粉酶轻度升高，腹穿抽出含胆汁或食物残渣的液体时，可作出诊断，多数病人膈下可见半月形的游离气体影。 根据病史、临床表现以及腹腔穿刺、X线腹部立位平片等检查，一般均可明确诊断。;? 问题2;　　医生查体应遵循完整查体的思维和方法，同时要有侧重。在全面查体的基础上，要突出：;? 问题3;? 解说;? 问题4;? 解说;? 问题5;? 解说;为什么该患者血淀粉酶不升高?;? 解说 ;? 问题7;? 解说;? 问题8;? 解说 ;? 问题9 ;? 解说;? 问题10 ;? 解说 ;? 问题11;? 解说 ;? 问题12 ;? 解说 ;? 案例短评 ;NO.83;NO.84;NO.86;NO.87;NO.88