深部真菌感染诊治相关问题PPT.ppt

* * 承德医学院第二临床学院 承德市中心医院 深部真菌感染诊治相关问题 承德市中心医院急诊科 程瑞年 一、原发性真菌肺炎诊断要慎重 1. 原发性真菌肺炎很少见 国外尸检报告显示，肺念珠菌肺炎非常罕见，而痰培养念珠菌阳性结果较为常见； 因此，国外学者认为，不推荐将下呼吸道标本念珠菌培养阳性作为抗念珠菌感染治疗的指征。 一、原发性真菌肺炎诊断要慎重 2. 重视基础病的查找 案例：25岁，男，未婚，肺炎，鹅口疮，高热，菌丝病 3. 广谱抗生素的过度使用是重要凶手之一 案例：40岁，男，肺隔离症无症状，术后瘘，死于真菌全身感染 二、如何看待下呼吸道标本分离出念珠菌 Title 1. 理念 ① 定植 念珠菌普遍定植于人的上呼吸道，20%正常人的呼吸道分泌物中可以检出念珠菌； 一旦接受抗生素治疗，或机械通气，该数值上升至55%，故下呼吸道分泌物中分离出念珠菌对念珠菌肺炎的阳性预测值极低； 有文献报告仅为26%。此外，念珠菌肺炎的发病率极低。 ① 呼吸道念珠菌定植不会增加其肺部感染的机会 侵袭性念珠菌感染的危险因素非常多，包括高龄、腹部外科手术、肠外营养、之前使用广谱抗菌药物等； 但没有研究证实单纯下呼吸道念珠菌定植是侵袭性念珠菌病的危险因素，需要综合其他危险因素； 念珠菌肠道定植才可能是念珠菌血症的危险因素，而不是呼吸道念珠菌定植。 2. 意义 ②下呼吸道念珠菌定植与多重耐药（MDR）的相关性仍不确定； ③下呼吸道念珠菌定植与病情严重程度间的相关性 ； ④尽管有回顾性研究显示，对呼吸道中分离出念珠菌的呼吸机相关性肺炎（VAP）患者进行抗真菌治疗可能改善预后，但需要注意的是，抗真菌治疗针对的可能不仅仅是念珠菌。 2. 意义 三、如何认识和G试验GM试验 Title 1.G试验 （1）原理 检测——1,3-β-D葡聚糖； 1,3-β-D葡聚糖可特异性激活鲎变形细胞裂解物中的G因子，引起裂解物凝固，故称G试验； 1,3-β-D葡聚糖是真菌的细胞壁成分，人体的吞噬细胞吞噬真菌后，会持续释放该物质，使血液及体液中含量增高（浅部真菌感染无类似现象）。 2. 适应症 适用于深部真菌（隐球菌和接合菌除外）感染的早期诊断； 尤其是念珠菌和曲霉菌，但不能确定菌种。 1.G试验 3. 假阳性 ①适用纤维膜进行血透，标本或患者暴露于纱布或其他含有葡聚糖的材料； ②静脉输注免疫球蛋白、白蛋白、凝血因子或血液制品； ③链球菌血症； ④操作者处理标本时存在污染； ⑤使用多糖类抗癌药物、放化疗造成粘膜损伤导致食物中的葡聚糖或定植的念珠菌经胃肠道进入血液等； ⑥食用菌类（例如蘑菇）等 G试验在不同研究中敏感性特异性差异较大，其敏感性为67%~100%。 1.G试验 1.原理 检测的是半乳甘露聚糖； 曲霉菌特有的细胞壁多糖成分β（1-5）呋喃半乳糖残基，当菌丝生长时，半乳甘露聚糖从薄弱的菌丝顶端释放，是最早释放的抗原。 2.GM试验 2.意义 GM释放量与菌量成正比，可以反应感染程度，在造血干细胞移植患者的诊断敏感性较高。 2. GM试验 3. 假阳性 ①使用半合成的青霉素，尤其是哌拉西林/他唑巴坦； ②新生儿和儿童； ③血液透析； ④自身免疫性肝炎等； ⑤食用可能含有GM的牛奶等高蛋白食物和污染的大米等； ⑥冬虫夏草成分的虫草多糖也属于半乳甘露聚糖。 2.GM试验 4. 假阴性 ①释放入血循环中的曲霉GM（包括甘露聚糖）并不持续存在，而是会很快被清除； ②以前使用过抗真菌药物； ③病情不严重； ④非粒细胞缺乏的患者假阴性也较高 2.GM试验 5. 敏感性和特异性 GM试验在不同的人群中敏感性和特异性差别同样较大； 敏感性50%~100； 特异性为73%~98%。 2.GM试验 四、诊断 Title 侵袭性肺部真菌诊断标准 四、诊断 宿主因素 临床特征 微生物学检查 组织病理学 1.宿主因素 2. 临床特征 （1）合格痰液经直接镜检发现菌丝，真菌培养2次阳性（包括曲霉属、镰刀霉属、接合菌）； （2）支气管肺泡灌洗液经直接镜检发现菌丝，真菌培养阳性； （3）合格痰液或支气管肺泡灌洗液直接镜检或培养新生隐球菌阳性； （4）支气管肺泡灌洗液或痰液中发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体；　　 3. 微生物学检查 * * 承德医学院第二临床学院 承德市中心医院