电子病历信息系统PPT.ppt

电子病历信息系统 ;电子病历内容 ;2、门（急）诊电子病历内容包括门（急）诊电子病历首页、门（急）诊病历记录、医学检验资料、医学影像检查资料、门诊电子处方、知情同意书、诊断证明书等。;3、住院电子病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊记录、上级医师查房记录、麻醉记录、手术记录、手术护理记录、出院记录（或死亡记录）、死亡病例讨论记录、医学影像检查资料、病理检查资料、医学检验资料、体温单、医嘱单、各类知情同意书、护理记录、各类医学证明书等。;第一章 门（急）电子病历;5、门（急）诊电子处方内容应包括医疗机构名称、患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、费用分类（医保、自费等）、临床诊断，所开药品通用名称、剂型、剂量和用法等。 急诊、儿科、麻醉药品、精神药品等特殊处方，需按照有关规定设标识区分。 ;6、门（急）诊辅助检查报告单是指患者门（急）诊期间所做各项化验、检查结果的记录。内容包括医疗机构名称、患者姓名、性别、年龄、病案号、检查项目、开单日期、检查日期、报告日期、检查结果等。;7、门诊健康体检记录应当包括医疗机构名称，体检时间，简要病史，内科、外科、五官等系统体格检查情况，化验及辅助检查结果，体检结论及健康建议，相关医务人员数字认证签名等。;第二章 住院电子病历; 简要医疗信息内容应当包括入院时间、入院科别、出院时间、出院科别、门（急）诊诊断、入院诊断、出院诊断（主要诊断、其他诊断、并发症、院内感染）、ICD编码、病理诊断、入院时情况（病情危重、急、一般）、入院后确诊日期、出院情况栏（治愈、好转、未愈、死亡、其他）、损伤和中毒的外部原因、过敏药物、血型、手术及操作名称、手术者、麻醉方式、麻醉医师、切口等级/愈合类别、操作编码、抢救次数及成功标准、病案质量（甲、乙、丙）、质控医师数字认证签名、住院费用等。; 首页由住院医师录入后，由主治医师、科主任（或指定副主任以上医师）审阅确认后完成。 患者再次入院时，首页中个人信息可由电子病历系统自动生成，能更新患者信息（如年龄、婚姻状况、职业、工作单位等）和诊疗信息并留有历史记录。;住院病案首页说明 1).医疗付款方式（重点社保病人，共有1、 2 、3、4、5、6） 2).姓名 （同音不同字） 3).工作单位、家庭住址、联系人、电话号 码。 （随访工作） 4).身份证号，除无身份证号，凡住院患者应 如实填写。 5).职业（具体工作类别，如公务员、教师、 记者、农民等、不可太笼统） ; 6).入院时情况： (1)危：指病人生命体征不平稳，直接威胁 病人的生命，需立即抢救的。 (2)重：指病人病情严重，难以治愈, 生命 体征随时可能不平稳，威胁病人的生命, 就程度而言不如病危 。 (3)急：指急性病、慢性病急性发作、急性 中毒和意外损伤等，需立即明确诊断和治 疗的。 (4)一般：指除危、急情况外的其他情况。 ; 7).门（急）诊诊断：指病人在住院前，由门 （急） 诊接诊医师在住院卡上填写的诊断. 8).入院诊断：指病人住院后由主诊医师首次 查房所确定的诊断。 9).入院后确诊日期：指明确诊断的具体日 期。; 10).出院诊断：指病人出院时医师所做的最后 诊断。 ⑴主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康 危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最 长的疾病诊断。 ⑵ 其他诊断：除主要诊断及医院感染（诊 断）外的其他诊断。;11).出院情况的填写： ⑴治愈：指疾病经治疗后，疾病症状消失， 功能完全恢复。 ⑵好转：指疾病经治疗后，疾病症状减轻， 功能有所恢复。 ⑶未愈：指疾病治疗后未见好转（无变化） 或恶化。 ⑷死亡： ⑸其他：指正常分娩、未产出院、住院经检 查无病出院、未治出院及健康人进行人工流 产或绝育手术后正常出院者。包括入院后未 进行治疗的自动出院、转院的病人。; 12).诊断与符合情况的判定。 需要填写诊符的项目： 1.门诊与出院 2.入院与出院 3.术前与术后 4.临床与病理 5.放射与病理 选项：0.未做 1.符合 2.不符合 3.不肯定 ;