病案首页的规范化管新理.1PPT.ppt

主要诊断的选择原则 由于某种症状或体征或异常检查住院，出院时仍未确诊，那么症状、体征或异常发现作为主要诊断。 如果出院时诊断仍为“可疑”的不确定诊断，则按照确定的诊断编码。（这是基于病情的诊断性检查、进一步病情检查或观察的安排、最初的治疗方法都与建立的诊断的诊治极为近似。） 举例： 急性胆囊炎？ 按照急性胆囊炎编码（可疑急性胆囊炎入院，并依照急性胆囊炎给予相应的检查、检验和治疗） 诊疗信息--主要诊断的选择原则 住院病案首页数据填写质量规范（暂行） 第十四条：产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。没有并发症或合并症的，主要诊断应当由妊娠、分娩情况构成，包括宫内妊娠周数、胎数（G）、产次（P）、胎方位、胎儿和分娩情况等。 举例1： 宫内孕G1P1手术产LOA （剖宫产） 前置胎盘 失血性休克 DIC 主要诊断：前置胎盘伴出血 其他诊断：失血性休克 散性血管内凝血 宫内孕G1P1手术产LOA 主要诊断的选择原则 住院病案首页数据填写质量规范（暂行） 第十七条：中毒，以中毒诊断为主要诊断，临床表现为其他诊断。如果有药物滥用或药物依赖的诊断，应写入其他诊断。 举例： 可卡因过量引起的昏迷 主要诊断：可卡因中毒（T40.501） 其他诊断：昏迷（R40.201） 可卡因依赖综合征（F14.201) 主要诊断的选择原则 住院病案首页数据填写质量规范（暂行） 第十三条：恶性肿瘤的主要诊断选择原则： （一）本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，选择肿瘤为主要诊断。 （二）本次住院针对继发肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，即使原发肿瘤依然存在，选择继发肿瘤为主要诊断。 （三）本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，选择恶性肿瘤放疗或化疗为主要诊断。 （四）本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的，选择并发症或该疾病为主要诊断。 其他诊断的填写原则 其他诊断是指除主要诊断以外的疾病、症状、体征、病史及其他特殊情况，包括并发症和合并症。 并发症是指一种疾病在发展过程中引起的另一种疾病，后者即为前者的并发症。 合并症是指一种疾病在发展过程中出现的另外一种或几种疾病，后发生的疾病不是前一种疾病引起的。合并症可以是入院时已存在，也可以是入院后新发生或新发现的。 由于删除了“医院感染名称”(住院病案首页项目修订说明第十项)，一般应该把“医院感染名称”填在其他诊断。 其他诊断的填写 住院病案首页数据填写质量规范（暂行） 第十九条：填写其他诊断时，先填写主要疾病并发症，后填写合并症；先填写病情较重的疾病，后填写病情较轻的疾病；先填写已治疗的疾病，后填写未治疗的疾病。 既往有手术史，本次出院时，根据既往手术对本次疾病有无影响而定是否给予诊断。 影如：移植术后病人，因为病人处于器官的移植状态，对以后疾病的发生和治疗都有着极大地影响，因此应给与诊断：**移植状态。 本次住院手术，出院时不进行术后诊断。 手术和操作的规范填写 手术及操作的填写要求 住院病案首页数据填写质量规范（暂行） 第二十二条：手术及操作名称一般由部位、术式、入路、疾病性质等要素构成。 多个术式时，主要手术首先选择与主要诊断相对应的手术。一般是技术难度最大、过程最复杂、风险最高的手术，应当填写在首页手术操作名称栏中第一行。 手术及操作的填写要求 住院病案首页数据填写质量规范（暂行） 第二十二条：手术及操作名称一般由部位、术式、入路、疾病性质等要素构成。 多个术式时，主要手术首先选择与主要诊断相对应的手术。一般是技术难度最大、过程最复杂、风险最高的手术，应当填写在首页手术操作名称栏中第一行。 手术及操作的填写要求 既有手术又有操作时，按手术优先原则，依手术、操作时间顺序逐行填写。 仅有操作时，首先填写与主要诊断相对应的、主要的治疗性操作（特别是有创的治疗性操作），后依时间顺序逐行填写其他操作。 住院过程信息  --门（急）诊诊断 门（急）诊诊断： 指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。 疾病编码：国际疾病分类ICD-10 转科科别： 如果超过一次以上的转科，用“→”转接表示。如内1→ICU→内4→神经科。 * 通过电子系统自动记录 住院过程信息--转科 住院过程信息 --病理诊断、病