神经内科入院评估PPT.ppt

神经内科患者入院评估和护理;;;;入院评估;神经内科患者入院评估;一、意识状态：反映病情的轻重，重点护理观察项目之一。 (一).确定意识障碍的程度或类型，常用的方法有： 1．临床分类法，主要是给予言语和各种刺激，观察患者反应情况加以判断。如呼吸其姓名、推摇其肩臂、压迫眶上切迹、针刺皮肤、与之对话和嘱其执行有目的的动作等。 ;2.按其深浅程度或特殊表现分为： （1）嗜睡 是程度最浅的一种意识障碍，患者经常处于睡眠状态，给予较轻微的刺激即可被唤醒，醒后意识活动接近正常，但对周围环境的鉴别能力较差，反应迟钝，刺激停止又恢复入睡。 （2）昏睡（混蚀）较嗜睡更深的意识障碍，表现为意识范围明显缩小，精神活动极迟钝，对较强刺激有反应。不易唤醒，醒时睁眼，但缺乏表情，对反复问话仅难作简单回答，回答时含混不清，常答非所问，各种反射活动存在。 ;（3）昏迷 意识活动丧失，对外界各种刺激或自身内部的需要不能感知。可有无意识的活动，任何刺激均不能被唤醒。按刺激反应及反射活动等可分二度：浅昏迷：随意活动消失，对疼痛刺激有反应，各种生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔对光反应等）存在，体温、脉搏、呼吸多无明显改变，可伴谵妄或躁动。 深昏迷 ：随意活动完全消失，对各种刺激皆无反应，各种生理反射消失，可有呼吸不规则、血压下降、大小便失禁。;二、瞳孔：正常瞳孔直径 2-5mm ，对光反应灵敏。严重颅内压增高出现脑疝，表现为一侧瞳孔明显散大，对光反应消失，同时出现昏迷；当两侧瞳孔散大伴有病理呼吸和脑强直，表示为脑疝晚期。 三.生命体征：重危或脑室引流手术后患者定时测血压、脉搏、呼吸和体温。颅内压增高常出现脉搏缓慢而洪大，呼吸慢而深，血压升高，此时要警惕脑疝的发生。丘脑下部损伤，体温常明显升高。 ? 1.正常人在安静状态下，脉搏为60—100次／分(一般为70—80次／分)。当心功能不全、休克、高热、严重的贫血和疼痛、甲状腺危象、心肌炎，以及阿托品等药物中毒时，心率和脉搏显著加快。当颅内压增高、完全性房室传导阻滞时，脉搏减慢。?;;四、头痛（头痛的分类 ） 1 偏头痛：表现为自发的、反复发作的头痛，每次发作持续4-72小时，以一侧搏动性头痛为主，属中度或重度头痛，发作时常伴有恶心、呕吐、怕光和怕声音。跟遗传有点关系。2.颅内损伤头痛：属外伤后引起。3.颅内感染头痛：发热能产生毒素引起脑血管扩张而产生头痛。;4.颅内占位病变和颅内压改变：人的头颅是一个密闭的容器，不论是东西增加还是减少都可引起头痛。比如脑里长瘤子，或者头颅中的压力增高或减低等。5.颅内神经病变引起的头痛：如三叉神经痛等。6颅内血管病引起的头痛：如急性缺血性脑血管病，蛛网膜下腔出血等 ;五、肢体活动情况及肌力状况(如出现一侧肢体活动障碍加重，往往表示占位病变在增大，或为小脑幕切迹疝的一个症状)。 　根据肌力的情况，一般均将肌力 以下六级： 　0级　完全瘫痪，不能作任何自由运动。　　　　 Ⅰ级　可见肌肉轻微收缩。 　Ⅱ级　肢体能在床上平行移动。 　Ⅲ级　肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面 　Ⅳ级　肢体能做对抗外界阻力的运动。 　Ⅴ级　肌力正常，运动自如。; 二、掌握症状损害的进展 1、认知、精神障碍：有无记忆力、定向力、思维能力改变。有无焦虑、忧郁等。 2 、语言障碍:有无构音障碍、失语 3、眼球异常（有无向上凝视等） 4、疼痛性质（用数字评分法或长海痛尺） 5、听觉障碍 6、感觉障碍（针刺或棉签） 7、运动障碍（肌力的分级） 8、吞咽障碍（洼田饮水试验和吞咽评定法） 9、有无大小便潴留或失禁。 ; 三、潜在的问题： 皮肤问题（预防压疮，压疮分期） 安全问题（防跌倒/坠床、防烫伤、防走失、防计划性拔管） 深静脉血栓（踝泵运动，气压泵仪） 肺部感染（拍背） ;四、其他;3.评估要有预见性 4.注意抢救物品药品的评估;五、注意事项;护理措施;　 护理措施 一、卧位：取头高位 15-30 度，以利颅脑静脉回流；昏迷患者取半卧位（昏迷体位）或侧卧位，有利于呼吸道分泌物排出以减少肺炎发生的机会；休克或者取平卧位。 二、呼吸道护理： 1 、多采用半卧位或侧卧位。 2 、每 2 小时翻身一次，翻身时要叩背，预防坠积性肺炎。 3 、及时清除呼吸道和口腔分泌物。 4 、舌后坠阻塞气道时，放置咽部通气管。5、如有缺氧，给予氧气呼吸，保持呼吸道畅通。6、协助病人吸出口腔分泌物，如痰多不易吸出时应行气管切开，并应做好相应护理。 ;三、五官的护理： 1 、口腔，昏迷患者用 3% 过氧化氢或 0.1% 呋喃西林清洗口腔每天 2 次，预防口腔炎或腮腺炎。 2 、脑脊液鼻漏或耳漏不宜用棉球或纱条紧塞，注意保持鼻腔清洁，外耳道用乙