神经小组脑梗死PPT.ppt

 溶栓的适应症 对缺血性脑卒中发病3h内（Ⅰ级推荐，A级证据）和3-4.5h（Ⅰ级推荐，B级证据）的患者（rtPA)，或6小时内（尿激酶）（Ⅱ级推荐，B级证据）。 脑功能损害的体征持续存在超过1小时，且比较严重， NIHSS评分4-25分。 头部CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变。 18—80岁。 患者或者家属签署知情同意书。 溶栓的禁忌症 不可用于有高危出血倾向者 已知出血体质； 口服抗凝血药，INR大于1.5； 目前或近期有严重的或危险的出血； 已知有颅内出血史或疑有颅内出血； 疑有蛛网膜下腔出血或处于因动脉瘤而导致蛛网膜下腔出血状态； 近3个月内有脑梗死或心肌梗死病史。 最近（10天内）曾进行有创的心外按压、分娩或非压力性血管穿刺； 严重的未得到控制的动脉高血压； 细菌性心内膜炎或心包炎； 急性胰腺炎； 最近3个月有胃肠溃疡史、食管静脉曲张、动脉瘤或动脉/静脉畸形史； 出血倾向的肿瘤； 严重的肝病，包括肝功能衰竭、肝硬变、门静脉高压（食管静脉曲张）及活动性肝炎； 最近3个月内有严重的创伤或大手术。 在使用rtPA之前，患者应做那些检查？ 血糖 电解质 肝肾功能 凝血四项 血常规血型与交叉配血 溶栓药物的选择； 重组组织型纤溶酶原激活物（rt-PA) ------爱通力（规格：20mg/50mg) (药品应放冰箱冷藏、避光保存、药液应现配现用） 溶栓药物及用法； rtPA 0．9 mg／ks (最大剂量为90 mg) 静脉滴注，其中10％在最初1 min内静脉 其余持续滴注1 h用药期间及用药24 h内应严密监护患者 (1级推荐，A级证据) 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152 尿激酶100万—150万IU，溶于生理盐水100—200m1，持续静脉滴注30[nih，用药期间应严密监护患者 (Ⅱ级推荐，B级证据) 溶栓过程的护理 体位： 取头低位，注意对头颅的保护，减少震动，可用冰帽或冰袋降温以缩小梗死范围，降低脑血管再损伤的发生。 严密观察意识、瞳孔和肢体的活动变化： 出血性转化是早期溶栓治疗最主要的并发症，另外再闭塞等。 3、监测生命体征： 血压控制在180∕105mmhg以下 4、观察有无出血倾向： 开始溶栓后2小时及之后视需要每6小时进行1次有关凝血及纤溶系统各项血标本采集和送检。注意有出血倾向。 1、生命体征的检测 密切观察意识、瞳孔、肢体肌力、语言，以判断溶栓效果及病情进展 血压发病12h内每15-30分钟测1次，24h内每1h测1次，48h内每2h测1次，48小时后病情稳定者每4h测1次 每4h测量体温1次，一旦体温增高，立即采取降温措施 溶栓后的观察及护理 高血压处理； 降压：首选静脉药物 拉贝洛尔或艾司洛尔(beta blockers) 尼卡地平(calcium channel blocker) 依那普利(ACE inhibitor) 最好避免硝普钠：因能同时增加ICP(颅内压)，降低MAP, 严重降低CPP（脑灌注压）（CPP=MAP-ICP） 溶栓后的观察及护理 2、病情的变化检测 NIHSS评分（用于评价患者神经功能指标） 详细观察并记录患者的意识、肌力、语言等神经系统的体征变化，若临床体征加重或减轻，意识由清醒转为昏迷，说明病情有变化，应立即通知医生。 仔细聆听病人主诉：如腹痛（肠系膜上静脉栓塞），四肢局部疼痛、肿胀（周围静脉阻塞） 溶栓后的观察及护理 3、观察出血征象 皮肤及粘膜：有无皮下出血、牙龈出血、鼻出血、注射部位有无渗血 消化道系统：胃出血、便血等 泌尿系统：血尿 颅内出血：意识障碍加深等，头颅CT检查（用药24小时后复查） 溶栓后的观察及护理 4、防止损伤及出血 避免不必要的触及病人，24小时内绝对卧床，避免插胃管，用药30分钟内尽量避免插导尿管 尽量减少肌肉、动静脉注射次数，药物注射完毕局部按压5-10分钟，观察注射部位有无发红、疼痛，如有应及时处理。  注 意 避免插管 禁用阿司匹林和潘生丁/氯吡格雷 禁用肝素（甚至没有预防性剂量） 禁用华法林 避免中心静脉和动脉穿刺 避免剃须  5、良好沟通：将溶栓后未能达到的 效果如实告知，针对病情做好治疗 和预后的配合。 6、合理饮食：溶栓后给予合理的饮 食指导，低盐低脂饮食，防止误吸。 7、为降低患者的致残率，提高生活质量，应制定适合患者的康复计划，并协助患者有效的执行。 溶栓后的观察及护理 溶栓并发症 颅内出血（脑实质血肿、梗死灶继发性出血） 身体其他部位出血 致命性再灌注损伤和脑水肿 溶栓后再闭塞 药物过敏 与国际同步 与国际同步 团