神经外科重症管理专家共识PPT.ppt

如前所述，疼痛和镇静是危重患者临床处理中的重要问题，脑损伤患者也不例外。目前尚缺乏脑损伤患者应用镇痛药物的流行病学研究。但是，几乎所有在欧美国家实施的针对重症脑损伤患者的临床研究。均报道了整合镇痛镇静药物的救治策略，阿片类仍然是主要的镇痛药物，其中芬太尼的应用最常见。由于吗啡的作用时间长，可产生活性代谢产物，且可能诱发抽搐，并不适合脑损伤患者应用。芬太尼起效迅速，单次应用后作用时间短，持续应用后由于分布于外周组织的药物重新回到血浆，使得消除时间延长。 需要注意的是阿片类药物对颅内压和脑灌注压的影响。单次快速静脉注射或短时间内给予较大剂量阿片类药物会导致颅内压升高，原因可能与阿片类药物引起的肌肉僵硬有关。根据患者的反应采用缓慢滴定式给予阿片类药物可避免此类情况的发生。因此，脑损伤患者应用阿片类药物时应格外注意给药方式和剂量。瑞芬太尼属超短效阿片类镇痛药物，由血浆非特异性酯酶代谢，药物消除迅速。有研究评估了瑞芬太尼在脑损伤患者中的应用，结果显示，以镇痛药（瑞芬太尼）为基础的镇痛-镇静策略（根据需要复合丙泊酚/咪达唑仑）优于以催眠药（丙泊酚/咪达唑仑）为基础的镇痛-镇静策略（根据需要复合芬太尼或吗啡），表现为患者的苏醒更迅速，停药后能够在可预测的时间内进行神经功能评估。 右美托咪定属高选择中枢α-2受体激动剂，具有镇静和弱镇痛作用，特点是在镇静的同时能维持患者的意识清醒，且无明显的呼吸抑制作用。针对综合ICU患者研究提示，右美托咪定可降低谵妄的发生率及严重程度。右美托咪定的主要缺点在于导致心动过缓和低血压，尤其当应用负荷剂量时。回顾性研究显示，右美托咪定可安全应用于神经外科ICU患者。小样本观察性研究也提示，右美托咪定可能有利于颅脑创伤患者的机械通气撤离。由于对意识和呼吸的影响较轻微，并兼有镇痛作用，使得右美托咪定在脑损伤患者中的应用可能具有一定前景，关于安全性和有效性，尚需进一步研究证实。 虽然对于脑损伤患者应用何种镇痛镇静药物尚无定论，从发表的高质量临床随机对照研究可见，重症脑损伤患者救治流程中都整合了镇痛镇静治疗，常用药物包块丙泊酚、咪达唑仑、芬太尼和吗啡。有关巴比妥类药物将在难治性颅高压中讨论。 共识意见9：目前尚无证据支持何种镇痛镇静药物最适合脑损伤患者。目前常用于重症脑损伤患者的镇痛镇静药物包括丙泊酚、咪达唑仑、芬太尼和吗啡。（证据级别低、推荐级别弱） 共识意见10：当预计将于短时间内进行意识评估时，低剂量丙泊酚持续静脉注射可能是合理的选择。而当预计近期无需进行意识评估时，咪达唑仑则可能是合理的选择。（证据级别低、推荐级别弱） 共识意见11：对于超短效阿片类药物瑞芬太尼和高选择中枢α-2受体激动剂右美托咪定在脑损伤患者中的应用，尚需进一步研究证实。（证据级别低、推荐级别弱） 4.镇痛镇静治疗在难治性颅高压中的作用 颅内压升高患者对降颅压治疗措施的反应性也是决定转归的重要因素。难治性颅高压的定义目前尚未统一。一部分文献将内科治疗手段无效的颅内压升高归为难治性颅高压。多数研究将难治性颅高压定义为基础治疗（气道、通气、氧合和循环支持）、脑脊液引流以及渗透治疗无法控制的颅内压升高。这时应启动二线降颅压措施，主要包括低温治疗、大剂量麻醉镇静药物和去骨瓣减压术。但到目前为止，尚无确定性证据支持任何一种治疗手段可改善患者转归。 对于大剂量麻醉药，欧美国家多采用巴比妥类药物。2012年发表的Cochranc系统评价，共纳入了7项巴比妥类药物用于颅脑创伤的随机对照研究，结果并未显示其能够改善患者转归，且应用巴比妥类药物尚存在导致低血压和脑灌注压的危险。 2007年美国神经外科医师协会（AANS）颅脑创伤指南II级推荐意见指出，不建议预防性应用巴比妥类药物，推荐在其他内科和外科降颅内压方法无效时给予大剂量巴比妥类药物，但需维持循环稳定。当前欧美国家重症颅脑创伤救治流程中多将巴比妥类药物作为去骨瓣减压仍无法缓解颅高压时的挽救性治疗措施，并应用脑电图监测以达到爆发性抑制状态。 然而，近期在欧洲5个国家进行的流行病学研究也显示，虽然大剂量巴比妥类药物可使多数患者颅内压有所降低，但即便在应用升压药物的同时，平均动脉压也明显降低，患者转归无明显改善。目前国内尚未见应用巴比妥类药物治疗难治性颅高压的报道。 鉴于巴比妥类药物的副作用，有研究选择丙泊酚和咪达唑仑用于重症脑损伤患者的救治。由11所医疗中心参加的一项随机对照研究共纳入42例中重度颅脑外伤患者，分为丙泊酚组和吗啡组，虽然丙泊酚组的颅内压控制率明显高于吗啡组，但患者的临床转归未见明显改善。 在丙泊酚和咪达唑仑的比较研究中，另一项随机对照研究将重症颅脑创伤患者分为丙泊酚组、咪达唑仑组及两药联合应用组，所有患者均复合应用吗啡，结果表明，无论有效性和安全性，各组间均发现有显著性差异。针对脑代谢