三级中医医院评审标准（一）.docVIP

三级中医医院评审标准（征求意见稿） 第一部分 中医药服务功能 1 第一章 发挥中医药特色优势的措施 1 第二章 队伍建设 2 第三章 临床科室建设 4 第四章 重点专科建设 7 第五章 中药药事管理 11 第六章 中医护理 14 第七章 文化建设 15 第八章 预防保健 16 第二部分 综合服务能力 18 第一章 基本要求与医院服务 18 一、医院设置、功能和任务 18 二、医院服务持续改进 18 三、应急管理 20 第二章 患者安全 22 第三章 医疗质量 23 一、医疗质量管理组织与制度 23 二、医疗技术管理 23 三、医技科室质量管理 25 四、其他科室质量管理 28 五、病历（案）质量管理 38 第四章 药事管理 39 第五章 护理质量管理 41 第六章 医院管理 43 第七章 日常统计学评价指标 46 一、资源配置指标 46 二、工作负荷指标 46 三、治疗质量指标 47 四、工作效率指标 47 五、患者负担指标 47 六、资产运营指标 47 七、科研成果指标（评审前五年） 48 八、合理用药监测指标 48 九、其他指标 49 第一部分 中医药服务功能 第一章 发挥中医药特色优势的措施 一、依据功能与任务，确定医院的发展战略和中长期发展规划，体现发挥中医药特色优势的医院发展方向，有明确的发展目标，重在提高中医临床疗效。 二、围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按照年度进行定期评价。 （一）医院年度工作计划体现医院发展战略和中长期发展规划的指导思想，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施。 （二）有发展中医重点专科、学科和加强中医药人才培养的具体措施和明确的资金投入。 （三）医院对影响中医药特色优势发挥和提高中医临床疗效的关键问题有系统的调研分析，并制订针对性措施。 （四）医院对中医特色指标（包括中医药人员占医务人员比例、中药收入占药品收入比例、饮片收入占药物收入比例等）定期（至少每年一次）进行考核分析。 三、医院管理体系中建立引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励制度，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。 （一）医院制定发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考核制度。 （二）科室综合考核目标中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标。 （三）医院实行绩效工资管理,将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效情况的考核结果在科室分配方案中体现。 四、积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。 （一）将对口支援县中医医院、乡镇卫生院和支援社区卫生服务机构的中医药工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，并有相关鼓励措施。 （二）开展中医适宜技术推广、人员交流等中医对口支援工作。 五、认真组织实施中医药特色优势建设相关项目。 （一）按照项目建设方案制定项目实施计划。 （二）按照项目要求开展设备购置、人员进修等相关工作。 （三）达到项目预期建设目标，业务水平或工作量得到提高。 第二章 队伍建设 一、严格执行《关于中医医院突出中医药特色优势加强人员配备的通知》等相关要求。 （一）中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例≥60%。未达标，本年度不得招聘非中医类别执业医师。 （二）中药专业技术人员占药学专业技术人员的比例≥60%。 （三）护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训（培训时间≥100学时）的比例≥70%。 （四）每个临床科室中（口腔科、麻醉科除外），中医类别执业医师占执业医师总人数比例≥60%。临床科室应符合科室建设与管理指南的相关要求。 （五）院级领导中中医药专业技术人员的比例应≥60%。 （六）医院主要负责人、业务管理领导和医务、护理、药剂、教学、科研部门的主要负责人要经过中医药政策、中医药知识和管理知识的系统培训。 （七）医院医务、护理、科研、教育等主要职能部门负责人（包括正、副职负责人）中，中医药专业技术人员的比例应不低于60%。 （八）临床科室负责人具有中医类别执业医师资格或系统接受中医药专业培训两年以上的比例≥60%。 （九）临床科室负责人（口腔科、麻醉科除外）中应有具备高级中医专业技术职务任职资格、从事相关专业工作10年以上的中医类别执业医师或经过西学中培训的临床类别执业医师。临床科室科主任应符合科室建设与管理指南的相关要求。 二、建立符合国家规定的中医药专业技术人员资质认定、聘用、考核、评价管理规范，对其他卫生专业技术人员的考核、评价有中医药的内容和要求，建有专业技术档案。 三、制定中医药人员队伍建设规划和计划，并认真组织实施。 （一）制定中医药人员队伍建设规划或在医院中长期规划中有相关内容。 （二）医院年度工