老年慢性心衰进展--西安医学会.pptx

老年慢性心力衰竭诊治进展苏 慧西京医院老年病科心衰是心脏病最后的大战场心衰诊断进展生物学标志物血浆利钠肽 BNP或NT—proBNP (I类，A级) BNP35ng/L，NT-proBNP125 ng/L不支持慢性心衰心肌损伤标志物：cTn (I类，A级)其他生物学标志物： 可溶性ST2 (Ⅱa类，B级) 半乳糖凝集素-3 (Ⅱb类，B级)★心衰的分类HF—REF （heart failure with reduced left ventricular ejection fraction， LVEF降低的心衰）HFHF—PEF （heart failure with preserved left ventricu]ar ejection fraction， LVEF保留的心衰）心力衰竭的分期利尿剂 减轻负荷 缓解症状 适应证：所有有液体潴留的心衰患者均应给予利尿剂 (I类，C级)使心衰患者处于“干重状态” 新型利尿剂---托伐普坦血管加压素V2受体拮抗剂具有排水不排钠的的作用RAS 系统？4231MRAACEI 改善预后 治疗基石 1．适应证： 所有LVEF下降的心衰患者必须且终身使用，除非有禁忌证或不能耐受 (I类，A级)。 阶段A为心衰高发危险人群，应考虑用ACEI预防心衰 (Ⅱa类，A级)。2．禁忌证：曾发生致命性不良反应如喉头水肿严重肾功能衰竭妊娠妇女慎用：双侧肾动脉狭窄血肌酐265.2 mmol／L血钾5．5 mmoL／L伴症状性低血压 (收缩压90 mmHg)左心室流出道梗阻 (如主动脉瓣狭窄，肥厚型梗阻性心肌病)ARB 冉冉之星 更适高危 适应证 基本与ACEI相同，推荐用于不能耐受ACEI的患者(I类，A级)。 用于经利尿剂、ACEI和β受体阻滞剂治疗后临床状况改善仍不满意，又不能耐受醛固酮受体拮抗剂的有症状心衰患者(Ⅱb类，A级)。 坎地沙坦、缬沙坦和氯沙坦已有临床试验证实可降低心衰患者病死率MRA异军突起 疗效肯定螺内酯和依普利酮NYHA Ⅱ～Ⅳ级心衰患者和梗死后心衰患者显著获益可能与β受体阻滞剂一样，降低心衰患者心脏性猝死率适应症：LVEF≤35％、NYHAⅡ～IV级的患者；已使用ACEI(或ARB)和β受体阻滞剂治疗，仍持续有症状的患者(I类，A级)AMI后、LVEF≤40％，有心衰症状或既往有糖尿病史者(I类，B级)药物起始剂量目标剂量依普利酮12.5mg，1次/d25-50mg， 1次/d螺内酯10-20 mg，1次/d20 mg， 1次/dβ-BS 降低猝死 不可或缺 有益的“生物学效应” 应用3个月，改善心功能，提高LVEF 4～12个月，延缓或逆转心肌重构 独特之处：显著降低猝死率4l％一44％适应证 NYHAⅡ～Ⅲ级、LVEF下降、病情稳定的慢性心衰患者必须终生应用，除 非有禁忌证或不能耐受。 NYHA Ⅳa级心衰患者在严密监护和专科医师指导下也可应用。禁忌症二度及以上房室传导阻滞活动性哮喘反应性呼吸道疾病患者伊伐布雷定 选择性特异性心脏窦房结起搏电流(If)的抑制剂，减慢心率心衰主要复合终点(心血管死亡或心衰住院)相对风险下降18％左心室功能和生活质量显著改善适应证：不能耐受β-受体阻滞剂、心率70次／min的有症状患者，也可使用伊伐布雷定(Ⅱb类，C级)。使用ACEl或ARB、β-受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，已达到推荐剂量或最大耐受剂量，心率仍然70次／min，并持续有症状(NYHAⅡ～Ⅳ级) (Ⅱa类，B级)药物起始剂量目标剂量伊伐布雷定2.5mg，2次/d7.5mg， 2次/d地高辛对心衰患者总病死率的影响为中性1.适应证：慢性HF—REF已应用利尿剂、ACEI(或ARB)、β受体阻滞剂、MRA，LVEF≤45％，仍持续有症状的患者伴有快速心室率的房颤患者尤为适合(Ⅱa类，B级)。2．应用方法：用维持量0.125～0.25 mg／d，老年或肾功能受损者剂量减半。控制房颤的快速心室率，剂量可增加至0.375～0.50 mg／d心衰用药总结 慢性心力衰竭的标准治疗及优化治疗 利尿剂 + ACEI + β阻滞剂 /伊伐布雷定 慢性心力衰竭的强化治疗 在标准治疗基础上 加用地高辛、MRA、ARB、伊伐布雷定★神经内分泌抑制剂的联合应用1．“黄金搭档”-----ACEI + β受体阻滞剂2． “金三角” -----ACEI + β阻滞剂+ MRA 不能耐受ACEI的患者，可应用ARB代替3．ACEI与ARB联用：现有临床试验的结论不一致，但更倾向于不用。不良反应增加（如低血压、高钾血症、肾功损害）AMI后并发心衰的患者亦不宜合用。尤其禁忌将ACEI、ARB和MRA三者合用。有争议、正在研究或疗效尚不能肯定的药物1．血管扩张剂：直接作用的血管扩张剂或α受体阻滞剂，在