肝素、低分子肝素的临床应用与进展.ppt

肝素和低分子肝的临床应用与进展 西安交通大学第二医院肾内科张星映 肝素和低分子肝素的应用 引 言 ●肝素作为一种抗凝药物从935年Crafoord开始应用临床志愿者以来，到目前为止临床各科的应用十分广泛，并且积累了大量的经验和资料。 肝素的药理作用 抗血栓作用及其机理 提高tpA和u-pA(尿激酶性纤溶酶原活化素)肝素可以刺激血管内皮细胞合成t-pA,因而提高了循环中的t-pA浓度。肝素+尿激酶可以残生强大的抗凝作用。 保护血管内皮细胞，外源性的肝素可以使受损的内皮细胞表面恢复负电荷，小剂量的肝素可以使受损的内皮细胞表面 肝素+尿激酶可以降低纤维蛋白原的浓度 非抗凝方面的作用于生物学活性 通过受体介导的酯酶在脂蛋白代谢中起重要的作用。由肝外合成的脂蛋白脂酶(lipoprotein lipase,LPL)和肝细胞生成的肝酯酶（hepatic lipase, HL）是酯酶的两个组成部分。 非抗凝方面的作用于生物学活性（续1） 肝素→位于血管内皮血浆脂酶活性升高 低分子肝素不能使游离的脂肪酸升高 肝素→补体的（经典途径、替代途径和调控途径）减少补体的过度激活。 抗炎抗过敏作用 抗动脉粥样硬化作用（降血脂，保护血管内皮） 降低气道内的阻力（降低5-羟色胺的释放→减少支气管的痉挛 肾小球疾病时存在凝血与纤溶障碍的机理 ●毛细血管内皮损伤胶原纤维及其基底膜暴露时，可同时激活内源性和外源性的凝血系 统。凝血酶可激活肾小球系膜细胞表面的凝血酶受体而促进系膜细胞的合成及基质增加，并可使转化生长因子（TGF-β1）的表达增加,促使基质金属蛋白酶(MMPs)和PAI的表达上调，MMPs,PAs表达下降，使细胞外基质合成增加，合成障碍。 肾小球疾病时存在凝血与纤溶障碍的机理 ●同时PLT立即附着于带负电荷的胶原纤维，血小板的聚集、释放功能增强，释放各种 更新加快生物活性物质，均残余肾小球内毛细血管内的凝血和血栓的形成，加重肾脏的损害，而?－血小板球蛋白（?－TG）是由血小板释放的一种特异性的蛋白，它可以抑制血小板内皮细胞产生前列腺素，促进血小板聚集和血栓的形成。 肾小球疾病时存在凝血与纤溶障碍的机理 ●尿蛋白的丢失可加重和促进凝血障碍，低蛋白血症可继发肝脏的代偿性的合成蛋白增加，在白蛋白合成的同时肝脏可合成纤维蛋白原及凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅹ均增多，这些因子的合成的量大于尿中所丢失的量。纤溶蛋白抑制物a2 －PI, a2 －M, a1－AT增加。 肾小球疾病时存在凝血与纤溶障碍的机理 ●抗凝因子丢失的量大于肝脏合成的量AT－Ⅲ与蛋白C的分子量与白蛋白相似，可经肾小球滤过膜滤出。 ●研究证明部分的肾综病人的血浆a2 － PI从尿中丢失导致血浆中的水平下降。 肾小球疾病时存在凝血与纤溶障碍的机理 综上所述：持续性的大量的蛋白尿可激发血浆中的凝血因子增高，抗凝物质减少，纤溶酶原减少。而纤溶酶的抑制物增高，血小板的功能亢进，这些因子均使血液呈高凝状态。 ●低蛋白血症 血浆胶渗压降低 血容量下降，血液浓缩。 ●高脂血症。 肾小球疾病时存在凝血与纤溶障碍的机理 ●长期应用肾上腺皮质激素,刺激血小板再生,增加凝血因子的活性,通过封闭单核巨嗜细胞,从而组织清除活化的凝血因子,降低肝素的释放。血浆中的a2 － PI增高使纤溶活性减低。 ●高度浮肿时使用利尿剂使血浆浓缩,可导致血栓的形成。 肾病综合征时高凝状态与血栓形成的机理 肾小球疾病时存在凝血与纤溶障碍的机理 ●正常人尿中FDP＜10μg /ml,定性为阴性，但是肾脏病变活动的病人，生成、裂解纤维蛋白＞从尿中排出的量，尿中的FDP呈现阳性但是血中FDP正常。DIC时血中的FDP增加。 ? 肾病综合征时高凝状态与血栓形成的机理 膜通透性增加 肾小球滤过 ? 大量蛋白 低蛋白血症 血容量下降 ? 肝脏合成增加 血小板聚集 血液浓缩 尿蛋白增加 凝血因子 导致抗凝因子? 纤溶抑制因子 肾血流量下降 脂蛋白增加 ? ? ? ? 皮质激素治疗 高凝状态 应用利尿剂 ? ? 免疫损伤 肾病综合征是血液高凝状态的监测指